关于胰岛素与脑损害的关系

关于胰岛素与脑损害的关系问题，是近10多年来一直在研究的热门话题之一。我们知道脑损害后不管原因是颅脑外伤、出血、梗死、炎症或是全身的疾病、中毒等，作为大脑表现出的都是脑组织的氧和血的供给发生障碍，也就是既有缺血同时也有缺氧的存在。

对于我们医生来说，面对两种情况，一是急性的脑损害，一是慢性的脑损害；而直接造成生命危险的是前者，前者大脑如何损害的呢？研究结果表明发生急性脑损害以后，大脑的不同区域反应是不同的，有个选择性敏感现象存在，就是说急性缺氧缺血发生后颞叶的海马C1\4及大脑皮层的4-5层立即表现出来，同时还发现大脑的某些区域出现延迟神经死亡区域，就是损害发现几天后这些区域的神经细胞才开始死亡。这就不难理解发生急性脑损害后为什么患者的表现为意识和记忆一过性或者非一过性的丧失。同时研究表明发生急性脑损害以后，由脂质释放的花生四烯酸，这个大家不陌生，我们上大学药理及病理生理时最常说的物质，它在发生脑损害后的再灌注阶段使我们血中的氧丢掉一个电子，变成氧自由基，这个产物很厉害！厉害在哪里呢？过量的它能使储存与胶质细胞中的三价铁转变为二价铁的速度明显减慢，结果出现具有活性的二价铁减少，它的减少羟基和硝酸基的作用大大降低，这两种物质就会直接破坏神经细胞膜。细胞膜对于细胞来说，就像树的树皮一样，树皮没了，树就死了，同样神经元就大量死掉。时间久了随着缺血缺氧的不纠正死亡的神经元就阶梯性增加，患者发生不可逆的脑损害。同时发生脑损害以后还有一个致命的问题是兴奋性氨基酸的过度或者无节制的释放，能使中枢神经元的细胞膜上的钠钾ATP酶的活性降低，使细胞内的电紊乱，除过能发生过度异常放电（发生癫痫）外发生细胞膜的静息电位异常导致细胞中溶酶体、线粒体的损害，释放一系列损害物质导致细胞的凋亡及死亡。但是有个现象引起研究者的兴趣，急性脑损害的时候，血液中血糖变化，尤其是会升高，于是多年来先研究老鼠，再到临床试验，在到理论研究再次到目前回到临床验证，反复进行，结论是在急性脑损害的早期、足量、维持、均匀的胰岛素治疗对于中枢神经元的保护、营养、调节作用是肯定的。

怎么回事？动物实验和临床试验的验证发现，胰岛素能上调细胞外的伽马氨基酸，降低CO的神经毒性，促进真核细胞启动细胞的脱磷酸化，恢复蛋白的合成，减轻细胞的钙离子超载；同时消除氧自由基、具有神经生长因子样作用；调节神经元的能量平衡；刺激胸腺核苷酸和嘧啶核苷酸的生成，促进神经的再生；还有发现胰岛素与胰岛素样生长因子具有同样促进神经干细胞的定向分化，促进神经的恢复。关键临床发现在抗缺血发生的乳酸酸中毒及控制的感染的辅助方面有证据。胰岛素的抗缺血再灌注二次损害的作用方面还不依赖于降低外周血糖作用，而且高剂量作用更明显；同时发现胰岛素能抑制脂质的过氧化反应，保护细胞膜，维持线粒体膜的完整性，确保细胞的氧生产和加工的工厂安全，利用脊髓纠正脑的缺氧缺血状态，同时发现胞二磷胆碱能提高胰岛素诱发的低血糖损害神经元的存活率。

那么临床如何使用？这是我们比较关心的问题。建议：原则是脑损害的急性期患者，早期足量、维持、均匀使用。检测血糖不能低于6.11毫摩尔每升，这样使用是安全的；总量的计算是测得实际血糖值减掉6.10所得值乘以10，再乘以体重（公斤）再乘以0.6，再除2.再除55.6，得到的是胰岛素的单位值。如果患者是禁食的情况时，总量用泵维持，如果是能进食，包括鼻导管的鼻饲，总量的一半进行泵维持，另外的一半我们根据患者的进食次数均分余量，每2-4小时监测血糖，防止发生低血糖情况。均分进食量在进食前给予；每人清晨测血糖调整用量。有人进行临床RCT，纳入例患者，将感染率、近期疗效和远期（6个月）疗效进行比较，得出阳性结果。

由于脑缺氧后凋亡的最多是在3小时，脑保护的时间窗是6小时，这就要我们尽可能早的使用，尤其是对于高血糖的患者。同时我们要对于胰岛素的适应症再复习：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸中毒伴高血糖；合并中毒感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外及脑损伤；外科手术的围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。临床上对于患者血糖很高时，我们降血糖降到13.9毫摩尔每升时可用使用5%糖液但必须加注胰岛素！控制血糖的速度每小时降低3.9-6.6毫摩尔每升，同时注意当血PH值低于7.1的时候，我们考虑给予一定量的碳酸氢钠纠酸，否则会诱发或者加重脑水肿。针对脑水肿或者高颅压的加重因素有：补碱过早、过多、过快，血糖下降速度快等有关。对于老年人这时还有一个问题，也是我们脑病4科的死亡患者讨论过程中发现的问题，就是心功能的问题，补液即快又多；同时低、高钾诱发心律失常患者没了。

总之通过以上分析学习，希望提高我们在处理急性脑损伤患者的能力，同时多挽救一个患者。

撰稿：闫炳苍编辑：洪登攀