糖尿病足溃疡是严重的健康问题，比如在美国的糖尿病患者大约万。在这些患者里，糖尿病足溃疡和其他伤口的并发症是他们住院的主要原因。6%～10%的糖尿病患者是因为足病而住院，只要是溃疡持续存在，细菌感染侵入和繁殖而加重，都可能导致截肢的严重后果。
导致溃疡最主要的因素是什么？
糖尿病足病由神经病变和周围动脉粥样硬化所致。60%～70%的患者神经病变是溃疡的原因，15%～25%的患者是由于血管的粥样硬化，15%～20%是混合因素。
其中神经病变包括感觉神经、运动神经和自主神经病变，而长期血糖异常导致神经损害。大概10%的糖尿病患者在被诊断时就合并神经病变，而10年以上病史的患者神经病变占50%以上。
神经病变多方位增加溃疡风险
足部变形：当存在运动神经病变时，足的运动和位置觉异常，神经信号不能传导到控制骨和关节位置的小肌肉上。因为足的形态变化，韧带不能以直线的状态拉紧关节，畸形会加重。当屈肌被拉紧时形成爪形趾，导致足趾不能完全接触地面或者负重。当向前迈步时，跖骨头变成主要的着力点。这个地方便是溃疡多发的位置。第1和第5跖骨皮下也是溃疡多发区域。当畸形加重，患者发生足中部塌陷和失去足弓，形成了足中央的摇摆样畸形。
保护性感觉丧失：感觉神经病变也可导致保护性感觉的丧失。患者畸形的足在正常鞋子里，畸形导致某些部位不正常的压力点，由于不能感觉过分大的压力，皮肤破溃发生。此外对温度觉的感觉异常也容易造成烫伤。
皮肤干燥：自主神经病变导致血管收缩和舒张异常、皮肤干燥和汗腺分泌异常。皮肤容易出现龟裂，容易导致细菌感染。
如何评估患者足部溃疡风险
患者的评估从病史和物理检查两方面着手。
病史：存在血管粥样硬化的患者溃疡风险高，这些糖尿病患者常合并心肌缺血和心肌梗死、心脏血管支架甚至搭桥手术史。他们或者有一过性缺血发作和中风，或者可能有间歇性跛行（下肢血管病变）。
物理检查：首先用听诊器和多普勒听诊器进行下肢血压测定，计算踝肱动脉压指数（ABI），这种非侵入性的方法用来评估下肢血管病变。ABI正常范围是0.9～1.1。间歇性跛行患者ABI常低于0.7。静息痛的患者的ABI大约0.4。当出现组织坏死时，ABI为0.1～0.3。此外，细致的神经系统检查也是很有必要的，比如尼龙单丝检查。
ABI也会出现假性增高
糖尿病患者常有假性ABI增高，这是因为动脉合并严重的钙化。这时单纯应用ABI指标可能会影响严重血管病变的诊断。必须采用其他的评价血流的方法。对于糖尿病患者，足趾血压能够比较好地反映疾病的严重程度。此外，动脉波形和脉搏波检查也是有意义的。ABI正常而血管波形异常反映了血管硬化和严重阻塞。经皮氧分压（TcPO2）可以反映皮肤和软组织的血液灌注，检查时将电极放置在足部皮肤上。本方法测得的局部的氧分压大约是采用血管穿刺方法直接测定氧分压的80%。正常经皮氧分压是55mmHg以上，经皮氧分压在30mmHg以上伤口才能愈合。在下肢血管钙化病变时，可以采用多普勒血管超声检查判断血管阻塞，十分准确，国外有些中心基本靠超声检查来确定下肢血管病变。
如何诊断深部感染
X线片可以确定骨髓炎，不过如果是发生3周以内的骨髓炎，X线片可能不明显。因此，“正常的”X线片可以确定是无骨髓炎或者骨髓炎发生在3周内。很难确定X线片变化是由于以前的清创还是骨髓炎的变化。清创确定骨髓炎是否存在也是有意义的。
一般骨髓炎患者存在感染，会有五个征象，即足部发热、肿胀、红、触痛和疼痛（即使正常的局部感觉迟钝，许多患者仍然能感觉局部疼痛）。但是在一些患者中以上表现不一定存在，例如口服皮质激素或免疫抑制剂的患者。
清创对于发现感染是有帮助的，当坏死组织被清除，可以发现黄色的分泌物。这时需要进行细菌培养，确定伤口是否处于所谓“细菌的平衡”，溃疡中每克组织的细菌大于将影响伤口愈合。对于干燥伤口和溃疡表面拭子涂抹的常规培养来决定是否为蜂窝组织炎是不准确的。干燥溃疡伤口培养出的细菌通常是皮肤细菌，而不是引起组织内感染的细菌。脓液的培养和清创的深部组织培养对决定感染细菌是有帮助的。1/4的糖尿病患者在伤口上发现厌氧菌，但是由于厌氧菌难于培养而不容易被发现。因此即使厌氧菌培养阴性也不能否认厌氧菌感染的存在。
本文内容节选改编自：《糖尿病足下肢动脉疾病与肢体保全》[美]AntonN.Sidawy主编，许樟荣、顾洪斌主译.天津科技翻译出版公司7折特价，如果您想购买此书请扫描以下
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