蚂蚁医生导读
，蚂蚁医生之旅正式起航！病例解读栏目每期将邀请1位全国著名专家在线分析病例，答疑问题，预计每周更新1~2期。本期我们邀请到来医院内分泌科主任为我们解读：并发症繁多的2型糖尿病究竟该如何治疗？病例解读专家刘军
医院内分泌科主任、主任医师、教授
病例介绍患者女，74岁。主诉：发现血糖升高20+年，右足趾破溃20+天。
现病史：20+年前患者就诊我院发现血糖升高，空腹血糖为10mmol/L。我院诊断为“糖尿病”，给予口服“二甲双胍”等药物控制血糖。
8年前因血糖控制不佳于我院更改降糖方案为“30/70混合重组人胰岛素早30u、晚30u餐前30分钟皮下注射及口服“二甲双胍”控制血糖，院外规律监测血糖，测空腹血糖在6~7mmol/l之间，三餐后血糖未监测。
2年前，患者因右足背破溃就诊我院诊断为“2型糖尿病并右足糖尿病足并肾病并周围神经病变并周围血管病变”住院治疗好转后出院，出院后予“门冬胰岛素及地特胰岛素”皮下注射控制血糖。
后患者因自身原因自行改为“30/70混合重组人胰岛素早36u、晚36u餐前30分钟皮下注射”及口服“二甲双胍每次1片每天2次”控制血糖，测空腹血糖7~8mmol/L之间。
10余天前患者无明显诱因出现右足足趾皮肤破溃，左足足背皮肤起水泡，并随之破溃，伴有疼痛不适，无流脓、渗出、恶臭等不适，自行给予局部换药处理，左足破溃愈合，但右足足趾破溃处持续不愈合，并出现右足足背红肿明显，伴有右足远端疼痛明显，程度难忍，患者今为求系统治疗就诊我院，门诊以“2型糖尿病并糖尿病足”收入院。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便未诉特殊。
既往史：有20+年“高血压”病史，血压最高达/mmHg，长期口服“硝苯地平及吲哒帕胺”降压治疗，血压控制不详；9年前因“脑梗塞”于我院住院治疗；3+年前因“心肌梗死”于我院住院治疗，行“支架植入”（具体不详），出院后长期口服“美托洛尔、阿司匹林肠溶片”治疗。
2年前我院明确诊断“严重骨质疏松”，院外长期口服“碳酸钙片0.6g每日一次口服，阿法骨化醇0.25ug，每日一次口服”治疗；否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史。预防接种史不详。否认外伤史，否认输血史，否认食物或药物过敏史。
家族史：父母已故，无类似病史，否认家族中有传染病及遗传病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，饮食无不良嗜好，否认吸烟史，否认饮酒史，否认药物嗜好，无工业毒物接触史、粉尘、放射性物质接触史。生活规律，否认精神创伤史。否认性病冶游史。
查体：身高cm；体重65kg；BMI26.04kg/m2；腰围cm；T36.3℃；P76次/分；R18次/分；BP/78mmHg，腰臀比1.。全身体毛分布正常，全身皮肤粘膜无色素沉着，双侧甲状腺不大，未触及包块。
右足背远端红肿明显，压痛，局部皮温不高，右足第二、第三及第四足趾内侧缘皮肤均破溃，创面大小约1cm×1cm，无脓性分泌物，无明显臭味，未见渗血；双侧足背动脉搏动未触及。
实验室检查：
辅助检查：
心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，ST-T异常。
感觉阈值测定提示重度高危足。
眼底检未见明显异常。
神经传导速度测定：四肢末梢可见糖尿病周围神经病变，且处于功能减退期。
诊断：
1、2型糖尿病并糖尿病足wagenr分级双足2级并周围神经病变并周围血管病变并肾病Ⅳ期CKD分期4期
2、原发性高血压3级很高危组
3、冠心病缺血性心肌病型支架置入术后心功能Ⅲ级
4、严重骨质疏松
5、双下肢血管闭塞
6、电解质紊乱低钾血症
治疗：
20+年前：二甲双胍1片每天2次。
8年前：30/70混合重组人胰岛素早30iu、晚30iu餐前30分钟皮下注射，二甲双胍每次1片，每天2次。
2年前：门冬胰岛素、地特胰岛素。
入院前：30/70混合重组人胰岛素早36iu、晚36iu餐前30分钟皮下注射，二甲双胍每次1片，每天2次。
入院时：重组甘精胰岛素12iu皮下注射，阿卡波糖片50mg三餐时嚼服。
胰岛素泵门冬胰岛素基础率20iu、三餐前大剂量11iu、9iu、6iu。
出院：重组甘精胰岛素注射液26iu，赖脯胰岛素注射液三餐时11iu、9iu、4iu。
随访：未随访。
医生疑问型糖尿病并糖尿病足并周围血管病变并肾病、冠心病、腹型肥胖、超重患者治疗方案选择？02因糖尿病足、肾病、冠心病口服药物选择受限，而腹型肥胖、超重的2型糖尿病患者使用胰岛素治疗会增加体重及造成心脏负担，针对这类患者怎样选择降糖治疗方案？专家点评长按扫描下方吡美莫司乳膏白癜风会扩散吗
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