儿童1型糖尿病强化治疗的实质
来自欧洲和亚洲的研究显示，儿童糖尿病的发病率呈不断上升趋势。年后，医院新诊断1型糖尿病（T1DM）数据计算所得的北京儿童T1DM发病率明显上升，目前已达（1.30～2.25）／10万，与国际糖尿病联盟（IDF）和中华医学会糖尿病学分会（CDS）共同开展的3C项目获得的北京T1DM的数据一致。国内外T1DM患儿控制状况如何?是什么在影响总体的糖尿病控制效果?
一、糖尿病的控制状况
只有少部分T1DM患儿达到了糖尿病管理目标，成人糖尿病的达标状况也不容乐观。从近年前的儿童糖尿病的饥饿疗法到现行的综合治疗，儿童糖尿病治疗仅解决了患者的存活，远未解决患儿生活质量问题。美国糖尿病控制与并发症试验（DCCT）显示，糖尿病并发症出现的时间为确诊后10年左右，因此预防和减缓糖尿病并发症的发生成为糖尿病治疗最艰巨的任务。我国各地糖尿病治疗方法各异，总体管理水平并不平衡。分析国内糖尿病控制的弱势在于糖尿病儿童面对的外部环境和政策不佳，因就学障碍造成患者对外隐瞒病情，而医保政策给予患者照顾并不足以让患者和家长愿意对外泄露病情，给血糖控制带来一定影响。糖尿病“五驾马车”（注：饮食、药物、自我监测血糖、运动、健康教育）综合管理不到位，由于未掌握技巧性而导致胰岛素运用不佳以及随机对照试验（RCT）研究结果的误应用，成为制约糖尿病总体控制水平的原因。
二、糖尿病的强化治疗
强化治疗是目前T1DM的标准治疗，但临床医师对强化治疗的含义和实质常有误解。强化治疗的名词源于年的美国多中心的DCCT研究。该研究纳入例病程1年以上的13～39岁的T1DM患者，随机分为2组，一组给予胰岛素注射每日至少3次[或持续皮下胰岛素输注（CSII）]，每日自我血糖监测（SMBG）至少4次，并根据饮食、运动酌情调整胰岛素剂量，在安全的前提下使血糖长期尽可能达到或接近正常。这组即称为强化组。而另一组为常规治疗组，仅每日注射胰岛素1—2次，对血糖无特殊要求。患者自纳入之日起，平均追访6.5年，观察糖化血红蛋白（HbAlc）控制水平和低血糖发生频率及糖尿病并发症的发生率。结果显示，强化治疗组HbAlc水平和并发症的发生率显著降低，但低血糖发生率与HbAlC呈负相关。自此，我们认识到有效地降糖可减少糖尿病并发症的发
生。进而，糖尿病干预和并发症流行病学调查研究（EDIC）]再一次验证了强化治疗可降低HbAlc和糖尿病并发症这一结果，并证明早期强化治疗还有“记忆效应（1egacy）”，因此有越来越多的糖尿病治疗中心采用强化治疗方案。然而必须清醒地认识到，“强化治疗”常被误读为等于每日多次注射胰岛素和胰岛素泵治疗方案。英国卫生质量标准署（NICE）曾经强烈建议：对于≤12岁和＞12岁（每天多次注射、不发生低血糖等）糖尿病控制较差的患儿、希望更好控制血糖的患儿，胰岛素泵是一项优选的治疗。但撰写临床指南的专家后来认识到支持此建议的证据很少。胰岛素泵治疗每年增加的花费估计有英镑，却无较有力的证据支持这一增加的投资可有效提高血糖的控制、减少长期并发症的发生和提高患儿的生活质量。
Wysocki等将例年轻糖尿病患者随机分成常规治疗组（每日2次胰岛素注射）和强化治疗组，进行18个月的观察。两组患者治疗目标不同，强化组患者的血糖目标更严格且每周至少与糖尿病医生通话1次汇报血糖控制情况，每月还需与糖尿病医生面谈。除每年4次常规检查外，另有糖尿病心理医生及营养师随时指导。结果虽然两组HbAlc均明显改善，但两组间自律性好的患者HbAlc水平差异无统计学意义。而在强化组中，基线期自律性最差的患者HbAlc改善最为明显。这个结果让我们产生疑问：强化治疗中是胰岛素方案重要还是糖尿病教育和支持重要?自律性差的患者仅将胰岛素的治疗方法复杂化是达不到预期目的的，而行为干预及心理支持才能促进血糖控制。这项研究证明，复杂的胰岛素治疗方案，只是强化治疗的一小部分。我们应该着力于综合管理和个体化治疗。
进入EDIC研究（～年）的例来自于DCCT常规治疗组的患者，经过与强化治疗组同样的教育干预后，其HbAlc平均水平与先在DCCT强化组的患者相比无明显差异。说明强化治疗不论早晚，只要有目标要求，均可达到血糖控制目标。DCCT／EDIC研究说明，强化治疗绝对不是单纯的多次注射和胰岛素泵治疗，而是医患之间的接触，是行为的改善和自我管理的促进，是目标管理模式。纵观T1DM研究进展，虽然探索了移植和免疫治疗，但其效果和安全性的结论并不明确；糖尿病患者血糖控制水平受到诸如胰岛素治疗、血糖监测、生活方式、社会心理及教育的影响。多种治疗方案和药物制剂的研究显示：单药使糖尿病控制达标的能力均很有限。
三、正确使用RCT结果和重视观察性实效研究
RCT研究通常设计严谨，结果可靠，能够获得明确的结论，但其局限性也依然很明显。因为临床只有少数患者符合纳入标准进入试验研究，所获得信息也仅适用于符合该特定条件的患者。然而，RCT的结果常被误读，进而扩大了适用范围或忽视了纠正其中影响因素而导致临床应用无法获得预期效果。正如DCCT／EDIC研究所呈现的事实，强化治疗组中运用了多次注射和胰岛素泵治疗，患者获得了良好的血糖控制和较少的并发症。但并非所有使用多次注射和胰岛素泵的患者均可获得良好的血糖控制。而且有报道胰岛素泵治疗的患者会发生更多的不良事件：美国食品与药品监督管理局（FDA）记录显示，过去的十年中，随着胰岛素泵应用的增加，胰岛素泵带来的不良事件成倍增加，而在青少年中不良事件的风险更高。原因是多次注射和胰岛素泵治疗只是强化治疗的一部分，若离开了自律行为的强化和血糖控制目标，注射次数和胰岛素本身并不能发挥作用。相比而言，观察性研究更符合临床实际。
丹麦儿童青少年糖尿病中心的登记资料显示，每日2次胰岛素注射，血糖控制要优于每日3～4次注射。丹麦的另一项为期3年的多中心的纵向观察显示，在基线多次胰岛素注射的患者占42％，而试验结束时增至71％，1日2次常规注射人数由58％降至29％，HbAle由8.7％变成8.9％，并发现从1日2次改为多次注射的亚组人群的HbAlc无明显变化，而体质指数及严重低血糖频率显著升高。通过观察性研究，即可以发现问题所在。
年美国0～24岁多中心儿童青少年糖尿病长期随访的HbAlc结果显示，至年连续10余年所有年龄组的HbAlc变化曲线呈U字形，最低年份是年。虽然这是一项观察性研究，并无相关因素的分析，内部对比显示胰岛素泵治疗的HbAlc优于非泵治疗者，但HbAlc总体水平反弹这一结果告诉我们：（1）胰岛素泵的使用对HbAlc的控制作用是肯定的。（2）虽然近几年新的胰岛素制剂和胰岛素注射装置不断升级换代，但并未带来更好的治疗效果，反而随着这些技术的应用比例增加，HbAlc总体水平持续反弹上升。提示强化治疗中的胰岛素治疗方案及不同的胰岛素药品和泵等治疗方法所起的作用在整体控制中的权重是微小的。（3）更强有力的降糖作用在于综合管理等软件的建设而非硬件。（4）需要重新审视治疗方案和药物制剂选择的个体化而非流水线的批量化。（5）切忌夸大RCT的适用范围。
综上所述，强化治疗的根本，在于改善行为的综合管理。不能单独过分地强调胰岛素以及仪器注射装置的作用而忽略其他方面。英国国家健康协会糖尿病部（NHS—diabetes）已经认识到糖尿病治疗的成功并不是简单的医疗技术或者患者单方面的问题，而是涉及医、患、政策等的综合问题。并已经采取行动在政策层面敦促医患共同怎样治白癜风儿童得白癜风的原因
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