糖尿病肾病知多少

糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是最主要的糖尿病微血管并发症之一，是指糖尿病导致的慢性肾脏病，是慢性肾脏病和终末期肾脏病（肾衰竭）的重要原因。临床上常表现为大量蛋白尿、高血压、水肿等症状，肾功能检查常表现为尿白蛋白及肾小球滤过率（GFR）下降。部分患者可出现贫血现象，且常合并其他微血管并发症，如糖尿病视网膜病变等。

糖尿病肾病按照所致肾损害的程度分为5期。

Ⅰ期糖尿病肾病

为糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，同时开始出现肾体积增大、肾小球入球小动脉扩张、肾血浆流量增加、肾小球内压增加、肾小球滤过率（GFR）明显升高。

Ⅱ期糖尿病肾病

肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽；

尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），肾小球滤过率（GFR）轻度增高。

Ⅲ期糖尿病肾病

早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；

出现持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）持续在20～μg/min（正常＜l0μg/min)，肾小球滤过率GFR仍高于正常或正常。

Ⅳ期糖尿病肾病

临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；

尿蛋白逐渐增多，UAERμg/min，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h；

GFR下降；

可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；

部分患者可表现为肾病综合征。

Ⅴ期糖尿病肾病

尿毒症期，多数肾单位闭锁（即失去功能）；

UAER降低，血肌酐升高，血压升高。

诱发因素

糖尿病肾病发生主要危险因素包括代谢因素、遗传因素、血流动力学因素及环境因素。

环境因素：饮食结构不合理、蛋白摄入过多、吸烟等。

代谢因素：高血糖、胰岛素抵抗等。

遗传因素：家族性高脂血症、糖尿病肾病致病基因及易感基因等。

血流动力学因素：血管活性物质增多、肾小球高压力、系统性血压增高等。

典型症状

早期常无明显症状，仅通过糖尿病早期筛查发现有微量蛋白尿情况。

中晚期患者症状以高血压、水肿（脚，脚踝，手或眼睛肿胀）、泡沫尿为主，检查时可发现大量蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降，部分患者可出现贫血现象，如乏力、面色苍白等。

糖尿病肾病常合并其他微血管并发症，如视物模糊（糖尿病视网膜病变），指端或趾端皮肤感觉异常（周围血管并发症）、心悸、心绞痛（心血管并发症），头晕、一过性晕厥、甚至发生偏瘫等（脑血管并发症）。

后期患者发展至终末期肾病（肾衰竭），出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血。

伴随症状

糖尿病肾病患者还可伴有糖尿病其他症状，如心血管系统、消化系统和神经系统的病变。

心脑血管系统症状

主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。早期可无明显症状，疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、晕厥等。

消化系统症状

可表现为胃排空时间增加、便秘、腹泻、大便失禁等。

神经系统症状可出现多发性神经炎，产生肢体感觉异常，感觉过敏、刺痛、灼热感、袜套样的感觉。

糖尿病还可以影响自主神经系统，导致胃肠功能、生殖系统功能和心脏功能的紊乱。

水电解质紊乱相关症状

低钠血症和水钠潴留

表现为疲乏无力、神情淡漠、恶心、水肿、高血压等。

脱水

由于浓缩功能差，多尿、夜尿，若加上恶心、呕吐而失水，可引起脱水，血压可低。

低血钾与高血钾

低血钾表现为肌肉无力、肢体瘫软、腹胀气、心律紊乱、膝反射消失，甚则心脏骤停。高血钾表现为心律紊乱，心脏停搏。

高镁血症

主要表现为心动过速、各种传导阻滞、血压下降、恶心、呕吐，甚则出现深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止。

低钙血症和高磷血症

可致肾性骨病，可出现手足搐搦。

定期就医

糖尿病肾病为糖尿病常见并发症，在早期防治糖尿病肾病中糖尿病患者应当定期进行尿常规、血肌酐检查，做好糖尿病肾病筛查。当糖尿病患者出现高血压、水肿、蛋白尿症状时，应及时就医。

实验室检查

血糖检查：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）检查，血糖监测对糖尿病的治疗至关重要，可以避免高血糖加重血管闭塞。

24小时尿蛋白检查，尿常规检查、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）、肝功能、肾功能、血脂、肾小球滤过率、C-反应蛋白等抽血检查，通过各项指标结果能对患者肝肾功能、凝血功能等进行评估、必要时进行肾穿刺活检检查。

病理活检

肾穿刺活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准。肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。

根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：

Ⅰ级：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚。

Ⅱa级：轻度系膜增生。

Ⅱb级：重度系膜增生。

Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W结节）。

Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。

影像学检查

腹部CT检查及B超检查，了解肾脏体积及腹部相关情况。

治疗

目前针对糖尿病肾病的防治主要分为3个阶段。

第1阶段

糖尿病肾病的预防，在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量异常或空腹血糖受损者应积极治疗，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。

第2阶段

糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。

第3阶段

预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。

一般治疗

生活方式指导

改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。

代谢治疗

良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓糖尿病肾病发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。合并有血脂、血压异常者需要控制血脂、血压水平。

其他

肥胖、睡眠呼吸暂停综合征，都是加重高血压和肾脏病变的因素，应积极加以控制和治疗。

药物治疗

降糖药物

糖尿病患者尤其2型糖尿病早期，可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，但最终往往需要口服降糖药和胰岛素治疗，对新诊断糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖，可明显减轻高糖毒性，抑制炎症反应，保护胰岛β细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发生风险。

降压药物

当糖尿病肾病引起高血压时，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，首选加压药均为ACEI或ARB类降压药，可起到控制高血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用；对不伴高血压、尿UACR、eGFR正常的糖尿病患者，使用ACEI和ARB药物不能延缓肾病进展，反而增加心血管风险，故不推荐使用。

糖尿病患者出现糖尿病肾病时，常常合并心脑血管并发症，对高血压的控制一定要兼顾心脑血管功能。患者应在医生指导下使用以上药物进行治疗。

中医治疗

许多中医治疗方法或药物可缓解症状，我们科室利用纯中药降糖补肾丸和辩证施治中药口服加用中药直肠滴入效果很好，有两位已经进行血液透析的患者，通过我们的中药治疗停止了透析，患者症状改善，生活质量明显提高，许多尿蛋白升高的患者中西医结合治疗疗效显著，曾有一位患者尿微量白蛋白入院时mg/L，住院后中西医结合调理10天，尿微量白蛋白降至mg/L。

肾脏替代治疗

糖尿病肾病患者一旦出现肾功能不全，往往伴有其他较严重的并发症，如冠心病、脑血管并发症和外周血管病变。这也就是为什么糖尿病肾病患者接受肾脏替代治疗（透析、肾移植），其存活率远低于非糖尿病肾病的原因。

肾脏替代治疗可以选择透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植。

糖尿病肾病患者出现肾功能不全，开始肾脏替代治疗的时机，应比非糖尿病肾病早。建议在肾小球滤过率下降至20～25ml/min时，择期建立动静脉内瘘，做好肾脏替代治疗的准备。

若肾小球滤过率在下降至15ml/min，就应开始肾脏替代治疗。若患者有心功能不全或出现血容量负荷过重，血压难以控制，电解质紊乱或因尿毒症，导致严重呕吐以及营养不良等，肾脏替代治疗的时机可以更早。

预后

糖尿病肾病早期出现的微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可好转，而一旦出现肾功能损害，其进展速度远远快于其他肾小球疾病，糖尿病肾病发展至终末期肾功能衰竭的速度也要比一般肾脏病快。

临床观察还发现，糖尿病肾病发展至终末期肾衰竭时，无论是给予透析还是肾移植，患者的远期预后均比其他肾脏疾病患者差。

并发症

1.贫血

患者体内存在自主神经障碍，红细胞寿命缩短，促红细胞生成素抵抗以及微炎症状态，导致贫血的发生。糖尿病肾病肾小管间质病变的形成，又会进一步加重贫血。

2.水电解质紊乱

低钠血症和水钠潴留

脱水

低血钾与高血钾

高镁血症

低钙血症和高磷血症

3.心血管系统并发症

主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。

4.感染

糖尿病容易并发各种细菌、真菌感染，如反复发作的肾盂肾炎、膀胱炎及皮肤化脓性感染等。

日常管理

进行积极的日常生活管理，包括饮食管理、运动、戒酒、戒烟、控制体重等，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。近期研究证明控制多种危险因素（降糖、降脂、降压并注意生活干预），可使糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的比例明显下降，患者生存率明显增加。