CDS高政南糖尿病酮症酸中毒

中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在28日下午的血糖监测及糖尿病急性并发症会前培训专场上，医院的高政南教授针对糖尿病酮症酸中毒与高渗高血糖状态的诊治这一内容做了一场精彩的报告。

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性并发症之一，病情危重，临床表现多样化，且常被诱发因素所掩盖，加之部分患者无糖尿病既往史，易出现误诊和漏诊，不能及时治疗而致病情恶化，导致严重后果。DKA是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。

临床表现

对已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常见诱因以及临床三大特征（明显脱水、酸中毒和意识障碍），诊断并不困难；经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时做血糖、血酮体及尿酮体检查。

诊断标准

治疗

治疗需要从以下几个方面入手：补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、去除诱因和治疗并发症。

补液纠正失水，恢复血容量和肾灌注。补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5L）。在第1个24h内补足预估的液体丢失量。当DKA患者血糖≤13.9mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。

胰岛素治疗小剂量胰岛素静脉滴注，开始以0.1U·kg-1·h-1。第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度＜0.5mmol/L-1·h-1，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05~0.10U·kg-1·h-1，并开始给予5%葡萄液。

纠正电解质紊乱在开始胰岛素及补液治疗后，若尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾，一般每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g。治疗开始已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。若血钾＜3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗。

纠正酸中毒一般无需额外补碱。推荐仅在PH＜7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血PH值，直至其维持在7.0以上。

?酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性（2+以上）为DKA诊断的重要标准之一（B）。

?补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入速度为15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5L）。随后根据患者脱水程度、电解质、尿量、心肾功能等调整（A）。

?胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1U·kg-1·h-1；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.10U/kg，随后以0.10U·kg-1·h-1速度持续输注（A）。

?治疗过程中需要监测血糖、血清酮体或尿酮体，根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量（B）。

?在血钾＜5.2mmol/L并有足够尿量（＞40ml/h）时即开始补钾（B）。

?严重酸中毒（PH＜7）需要适当补充碳酸氢钠液（B）。

高渗高血糖状态

高渗高血糖状态（HHS）又称高渗性非酮症高血糖性昏迷，是糖尿病的严重急性并发症之一。HHS以严重高血糖、高血浆渗透压、严重失水和中枢神经系统症状而无酮症酸中毒为特征。

临床表现

主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。血浆渗透压＞mOsm/L时，可出现精神症状如淡漠、嗜睡等。血浆渗透压＞mOsm/L时，可出现定向障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏盲、偏瘫、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

诊断标准

血糖≥33.3mmol/L。有效血浆渗透压≥mOsm/L。血清HCO3-≥18mmol/L或动脉血PH≥7.30。尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。阴离子间隙＜12mmol/L。

治疗

治疗需要从以下几个方面入手：补液、胰岛素治疗、补钾、抗凝治疗和其他治疗。

补液24h总补液量一般为~ml/kg，0.9%氯化钠作为首选。补液速度与DKA治疗相仿。依据血有效渗透压调整输液速度，下降速度为3~8mOsmol·kg-1·h-1。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%生理盐水，24h血钠下降速度应不超过10mmol/L。当血糖下降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液，直至血糖得到控制。

胰岛素治疗当单纯补液后血糖仍大于16.7mmol/L时，开始应用胰岛素治疗，以0.1U·kg-1·h-1持续静脉输注。当血糖降至16.7mmol/L时，减慢胰岛素的滴注速度至0.02~0.05U·kg-1·h-1，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9~16.7mmol/L。

补钾HHS患者总体血钾是缺失的，补钾原则与DKA相同。

抗凝治疗HHS患者发生静脉血栓的风险显著高于DKA患者。除非有禁忌证，建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。

其他治疗其他治疗包括去除诱因治疗，纠正休克，防治低血糖和脑水肿，预防足部压疮等。

?补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢（A）。

?补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7mmol/L时，需补充含糖液（B）。

?HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应（B）。

?当单纯补液后血糖仍大于16.7mmol/L时，开始启用胰岛素治疗（A）。