今天为大家介绍一下，现在临床上面常用的降糖药物，即控糖药物都有哪些分类。
在我国的糖尿病防治指南中，对于糖尿病人的血糖控制推荐的治疗用药方式是这样的：
1.血糖的临床控制标准以糖化血红蛋白检查为依据，如糖化血红蛋白值＜7%则代表达标，≥7%则代表血糖控制不达标，需要在原有控制基础上增加药量，或者增加药物种类进行联合用药控制。
2.无论是否应用药物和胰岛素进行血糖控制，无论是哪种类型的糖尿病人，都必须进行相应的生活方式干预辅助治疗。
3.临床糖尿病用药分为胰岛素和口服降糖药物两类，Ⅰ型糖尿病人推荐使用胰岛素注射进行血糖长期控制；
而Ⅱ型糖尿病人推荐应用口服降糖药物进行血糖的长期控制。并且，推荐Ⅱ型糖尿病人在口服一种药物未达到控制目的时，可选择加服相应药物来联合降糖，而不是增加单一药物的用药剂量。
4.临床上面将Ⅱ型糖尿病人适用的口服降糖药物根据临床推荐指数分为了一线，一线备选，二线，三线，共四个等级。
先来说说这个一线、二线的药物分级是怎么回事：
其实临床的一线用药是指根据患者病情，应该作为临床首先选择或者标准选择的药物。
其评定的标准是需要根据药物的疗效、副作用、适用人群综合考量的，并且还要根据临床较长时间的应用观察和患者反馈，才能最终确定药物为一线临床用药，并进行广泛的临床应用推荐。
临床上面新药上市的时候，基本上最高会先放在二线，只有经过临床的检验之后，才会可能被列为一线药物，相当于中医方剂配伍中得的君药。
二线药物一般指的是在患者由于个人因素，如过敏、耐药、疾病等，不适合用一线药物治疗的时候，作为替换的次选临床用药；
以及可以拿来与一线药物同时应用，起到辅助治疗作用的临床用药，相当于中医方剂配伍中得的臣药。
而三线药物一般指药物作用针对性不强或者效果相对不明显，一般作为辅助一线、二线药物更好发挥临床作用的药物，相当于中医方剂配伍中得的佐药和使药。
好了，接下来我们开始分别介绍Ⅱ型糖尿病的临床用药。
首先，是一线药物，就是临床上Ⅱ型糖尿病患者使用的首选药物，这个级别的降糖药物只用一种，那就是双胍类的——二甲双胍。
注意：双胍类降糖药物虽然曾经不少，但是在应用中都逐渐淡出了临床视线，因此一线药物不同于其他，只有一种药物推荐，而不是一类药物推荐。
临床对于二甲双胍的用药评价是：Ⅱ型糖尿病药物治疗的首选药物，若无临床禁忌症，二甲双胍应该一直保留在Ⅱ型糖尿病患者的治疗方案中。
之所以有此评价，是因为二甲双胍的降糖原理是：
能增加周围组织对胰岛素的敏感性,增加胰岛素介导的葡萄糖利用；
能增加非胰岛素依赖的组织对葡萄糖的利用,如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等；
能抑制肝糖原异生作用，并降低肝糖输出；
能抑制肠壁细胞摄取葡萄糖；
能抑制胆固醇的生物合成和贮存，降低血甘油三酯、总胆固醇水平；
是目前唯一有证据表明可以降低Ⅱ型糖尿病患者体重和心血管并发症的降糖药物。
并且其降糖作用与胰岛素作用不同，在降糖的同时没有促进脂肪合成作用、对正常人更没有明显降血糖作用。
因此，Ⅱ型糖尿病患者单独二甲双胍应用时一般不会引起低血糖，这在现在的临床降糖药物中是绝无仅有的。
终上所述，二甲双胍才被列为了唯一的临床一线降糖药物。
这里讲一下二甲双胍的副作用，是的即便是一线药物二甲双胍在应用过程中，也是有一定的副作用的，只是相对较轻。
二甲双胍在临床应用时，常见恶心、呕吐、腹泻、味觉异常等胃肠消化道刺激症状，有时也会引发腹痛、便秘、腹胀、消化不良、胃灼热等症状，并且会造成患者的体重减轻。患者可根据对于其副作用的耐受情况，决定是否长期应用二甲双胍。
在长期应用二甲双胍时，会影响患者肠道对于维生素B12的吸收，从而导致血红蛋白减少，产生巨幼红细胞性贫血，也可能引起吸收功能不良。
因此，患者要有意识的补充维生素B12，并至少每年检查一次血液学参数。
另外，二甲双胍应用中有罕见的乳酸中毒情况，虽然发作概率极低，但应该予以注意，临床表现为呕吐、腹痛、过度换气和神志障碍。
因此在服用二甲双胍的前期患者要每三月进行血肌酐、血乳酸浓度检查以预防出现乳酸中毒。
并且二甲双胍与乙醇同服时会增强盐酸二甲双胍对乳酸代谢的影响，易致乳酸性酸中毒发生。因此，应用二甲双胍控糖的患者应尽量避免饮酒。
再来说说应用二甲双胍的临床禁忌症，也就是除Ⅱ型糖尿病外，同时还患有这些问题的病人不能用二甲双胍控糖。
包括：禁用于对二甲双胍成分过敏者；
禁用于肾功能不全者，即血肌酐水平男性＞.6ummol/l，女性＞.8ummol/l；
禁用于肝功能不全者；
禁用于充血性心衰及其他严重的心肺疾病患者；
禁用于发生严重感染者，例如：足部坏疽；
禁用于缺氧者，即血氧饱和度低；
禁用于接受大手术，术后未愈者。
应该暂停使用二甲双胍的情况为，使用碘化造影剂进行造影检查时。
推荐使用二甲双胍缓释片每片含量mg的，晚餐进食时或餐后服，并且禁止咀嚼口服，应整片吞服。
开始用量通常为每日一次，一次1片(mg)，之后根据血糖变化情况调整用量，每日最大剂量不得超过4片(mg)。
如果每日一次，每次4片(mg)不能达到满意的疗效，可改为每日两次，每次2片(mg)。
介绍完了临床一线降糖药物中的独苗二甲双胍之后，我们再来了解一下，下一级的一线备选降糖药物，也就是从二线降糖药物中提拔出来的几种药物。
临床一线备选降糖药物包含两种不同降糖原理的三类降糖药物。
这两种降糖原理分别是：促进胰岛素分泌和延缓碳水化合物在肠道的吸收。
促进胰岛素分泌的药物可以降糖、控糖，这点相信大家不难理解。
我在前为大家介绍过：Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素是分泌相对不足的。
原因是人体细胞对于人体自身的胰岛素变得不敏感了，使得胰岛素打开人体细胞膜大门，促进细胞对于葡萄糖吸收利用的功能变弱了，即发生了胰岛素的抵抗造成的。
这会使得胰岛素促进葡萄糖进入细胞的功能下降50%以上，但是绝不是胰岛素功能完全失效了。
由此可以推论只要无限的增大胰岛素的分泌量，也就是质量不够数量来凑，也是同样能够维持人体葡萄糖正常代谢，即促使人体血糖升降正常的。
因此，具有促进胰岛素分泌功能的药物，也就成为了临床降糖药物的一员。
临床上面正在使用的，具有促进胰岛素分泌功能的降糖药物一共有两类，分别是磺脲类和苯甲酸衍生物类降糖药物，它们都属于临床一线备选降糖药物。
先来说说磺脲类降糖药物。磺脲类药物不同于双胍类药物，现在只剩一个独苗存在于临床，是一个成员众多的大家族。
磺脲类降糖药现在在临床已经发展到第三代，但是第一代已基本被淘汰，临床应用较多的是第二代和第三代磺脲类药物。
磺脲类药物可以通过促使胰岛β细胞的钾离子通道关闭，来促使人体胰岛素分泌增加，并且还能提高外周组织对胰岛素的的敏感性、减少肝脏内胰岛素的清除、抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素，来实现相应的控糖、降糖目的。
那么为什么磺脲类药物只是一线备选呢？原因就在于其在临床应用中易产生耐药性和药物依赖，即会出现继发性失效。
相对来讲，促进胰岛素分泌药物发生耐药性的情况，较其他临床降糖药物都要严重一些。
毕竟人体之所以会患上Ⅱ型糖尿病原因，就是发生了胰岛素的抵抗，使得人体胰岛素的功能仅能发挥正常时候的50%不到。
促进胰岛素分泌药物虽然也可以对胰岛素的抵抗有一定的正面影响，但是究其根本还是通过促使胰岛素分泌加量来达到降糖目的的。
因此，长期应用促进胰岛素分泌药物，必然会对胰岛素抵抗造成负面影响，从而可能进一步加重人体的胰岛素抵抗，这是磺脲类药物发生耐药性的根本原因。
再者，人体的胰岛β细胞分泌胰岛素的功能，并非没有上限。研究发现，Ⅱ型糖尿病患者中病程越长的，即患病时间超过15年以上，其胰岛β细胞分泌胰岛素的功能就越差，有些Ⅱ型糖尿病患者的胰岛β细胞功能，甚至会损伤达到80%以上。
之所以会如此，就是因为长时间的、维持大量的胰岛素分泌，这超出了胰岛β细胞的分泌能力，使得它们逐渐在高强度的工作中慢慢发生了损坏。
当胰岛β细胞自身的生存已经维持不下去了，其分泌的胰岛素你就是在催促也不可能达到标准了。
综上所述，磺脲类药物在长期的应用过程中，不但容易加重胰岛素抵抗，还容易加重胰岛β细胞的劳损。这不仅仅会产生耐药性是药物作用逐渐减轻、甚至失效，并且对于Ⅱ型糖尿病患者的远期治疗都是非常不利的。
而药物依赖即继发性失效，在临床上面的影响就更恶劣了。
临床研究显示，80%的Ⅱ型糖尿病患者在停用磺脲类药物后，会出现血糖的控制恶化，必须重新启用磺脲类药物才能改善。也就是说80%的患者用了磺脲类药物后，就不能再停下来了。
与两点副作用相比，可造成低血糖及体重的增加这样的副作用简直可以忽略不计。
临床现有的磺脲类药物种类较多，但是其成分名称都包括“格列”前缀，因此临床上又称之为“格列”类降糖药。
其中最先进的是属于第三代磺脲类药物的格列美脲。
这种药物可以通过双通道排泄，即60%经肾排泄，40%经胆道排泄，故可用于轻度肾功能不全的糖尿病患者。
用药指导:格列美脲有每片1毫克、2毫克两种片剂，初始剂量为1~2毫克，每日1次，以后可以根据血糖监测结果逐渐增加剂量。
一般患者每日用药剂量为1~4毫克，最大剂量每天不超过6~8毫克。
一般每日1次性服用，建议早餐前服用，如因某些原因未进早餐，也可于第一次正餐之前服用，服用时不能嚼碎。
接下来再来说说另一种促胰岛素分泌药物——苯甲酸衍生物类降糖药，因为其药物成分中后缀都是“格列奈”，因此临床又称之为格列奈类降糖药。
常见的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等药物。
格列奈类降糖药的缺点与磺脲类降糖药物相同，我们主要来说一下对它的相对优势有哪些。
格列奈类降糖药相比同属促胰岛素分泌药物的磺脲类降糖药物，短时间内促进胰岛素分泌的速度更快，从而使其能够更有效地控制餐后血糖，因此本类药物有“餐时血糖调节剂”的美誉。
但是，这也造成了格列奈类降糖药类似胰岛素的应用方式，即在进餐时服药，不进餐不服药；
并且由于其代谢方式主要是通过肝药酶系统氧化代谢，经胆汁排泄，格列奈类降糖药可以应用于老年轻糖尿病和肾功能不全的患者。
而且格列奈类降糖药在单独使用时，一般不导致低血糖，其增加体重的作用也相对磺脲类降糖药物来的轻。
格列奈类降糖药一般于主餐即早餐、午餐和晚餐前立即(1分钟左右)服用，也可于餐前30分钟内服用。相对来说服用方式更加繁琐，但也使得用药更加灵活。
接下来我们了解一下另一类临床一类备选降糖药——延缓碳水化合物在肠道吸收的降糖药，即α-糖苷酶抑制剂。
这里我们说一下α-糖苷酶，它又名α-糖苷水解酶，其作用是使小肠内麦芽糖、蔗糖等寡糖和淀粉等多糖水解，从而释放出葡萄糖为小肠黏膜吸收，是人体消化道中的重要消化酶成员。
可以说人体之所以在吃了含有糖类营养素的食物后，血糖会在短时间内就开始升高，α-糖苷酶功不可没。
α-糖苷酶多数分布于小肠上段，即十二指肠和空肠的肠系膜刷状缘上，将胃中化为食糜的食物中含有的寡糖和多糖快速水解，从而释放出葡萄糖，之后小肠粘膜就会接手，将葡萄糖转运进血液使得血液中的血糖升高。
人体的这个获得葡萄糖的过程非常快，并且食物中的寡糖和多糖含量越高，过程就越简单、速度就越快，使得正常人在进食后一小时血糖也会达到巅峰。
但是，不同的是正常人身体内的胰岛素功能也正常，在受到血糖提升的影响下，胰岛β细胞就会开始制造、释放胰岛素，使人体的血糖在获取和消耗、储存中达到平衡。
而Ⅱ型糖尿病人的胰岛素功能是不正常的，他们分泌相同单位的胰岛素能起到的降糖效果最多也只有正常人的50%。
因此，在Ⅱ型糖尿病人身上就出现了葡萄糖进入血液的速度，还是和正常人一样的，而血糖下降速度大大减慢的情况。这就是Ⅱ型糖尿病人餐后血糖增高情况明显的原因，而国内外的多项糖尿病研究都证实，餐后血糖值过高是增加心脑血管性死亡的直接原因。
这与Ⅱ型糖尿病人餐后血糖值过高，引发的血细胞和血管内皮功能失调有关。
有报道称：餐后血糖值过高会使患者体内的血浆血小板计数下降，血小板大量的粘附在血管壁上面，这是动脉硬化的发生原因之一；
也有专家认为高血糖会加重胰岛素抵抗，从而加重人体的代谢紊乱，这会导致血浆甘油三酯和低密度胆固醇的升高，并在氧化应激的影响下逐步加重人体的动脉粥样硬化。
这两者都是造成和加重人体心脑血管问题的直接原因，这也是在临床上面为什么医生会强调要患者经常自我监控餐后血糖的原因。
α-糖苷酶抑制剂就是临床上面用来控制餐后血糖升高的降糖药物，或者确切的说是控血糖升高药物，因为这类药物与其它的降糖药物不同，它影响的并不是进入我们血液当中的葡萄糖，而是作用在它们进入我们血液之前。
α-糖苷酶抑制剂的药物作用原理是：通过抑制小肠上段肠系膜刷状缘上的α-糖苷酶的活动，从而延缓α-糖苷酶将食物中的寡糖（麦芽糖、蔗糖）和多糖（主要是淀粉）等食物糖类营养素分解为葡萄糖、果糖等单糖，减缓葡萄糖被吸收进血液的速度，最终有效地降低餐后血糖。
也就是说α-糖苷酶抑制剂类降糖药的作用，只是延缓了葡萄糖进入血液的时间，减慢了血糖升高的速度，对于人体的葡萄糖代谢没有施加任何的影响。
α-糖苷酶抑制剂主要适用于以餐后血糖升高为主要表现的Ⅱ型糖尿病患者，尤其是适合我国习惯以米、面为主食及主要营养能量来源的患者，并且适合与其它降糖药物或者胰岛素一起合用控糖。
再来说说α-糖苷酶抑制剂这类药物的一系列特点：
1.由于α-糖苷酶抑制剂是作用于小肠上面的α-糖苷酶的，因此几乎不会被人体吸收进入血液，对于肝肾代谢功能的影响和压力都甚微。因此，几乎没有除胃肠消化影响外的副作用；
2.α-糖苷酶抑制剂对于糖类营养素的影响是延缓其消化和吸收的速度，而不是阻断其消化和吸收。
因此对于人体每一餐从糖类营养素中获得热量的总量影响不大，几乎不会造成热量的流失。
并且，α-糖苷酶抑制剂也不会抑制蛋白质和脂肪的吸收。
（这里就有个问题出现了，那就是如果你这一餐没吃糖类营养素或者以糖类营养素为主，比如吃的是西餐，牛排、牛奶、鸡蛋、蔬菜和水果，那你就不需要服用α-糖苷酶抑制剂类药物了，当然服用了也没问题不会造成低血糖的）
3.α-糖苷酶抑制剂由于不刺激胰岛素分泌来降低血糖，因而不会加重胰岛β细胞的负担，对于改善胰岛素的抵抗会有一定帮助。
4.α-糖苷酶抑制剂最大的问题就是会引起胃肠道反应，因为α-糖苷酶被抑制，进入人体消化道的糖类营养素的分解会变得困难。
原本在小肠上段就可以解决的问题，现在战线拉长至整个小肠，甚至到大肠。
而到了大肠中就麻烦了，糖类营养素特别是淀粉在大肠中将会被细菌降解为短链脂肪酸、二氧化碳、氢气和甲烷，其中三种气体都会引起腹胀。
因此，在服用α-糖苷酶抑制剂的患者当中，出现肠鸣、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、食欲减退的情况最为常见，甚至说或轻或重的都有一些。
特别是其中的阿卡波糖，由于对淀粉酶的抑制作用最强，因此消化反应也最重。
5.除了控制血糖之外，α-糖苷酶抑制剂还可以降低血脂，对于纠正代谢紊乱有一定的作用。
6.α-糖苷酶抑制剂单独使用时并不会引起低血糖并发症，但是与其他降糖药物（特别是促胰岛素分泌剂）和胰岛素联合应用时则是有可能发生低血糖的。
这时对于低血糖的纠正方式应该是口服或者静脉滴注葡萄糖治疗，口服其他的糖类，比如我们常用的蔗糖水、水果糖、果汁；以及吃含糖和淀粉的食物，如饼干、蛋糕等都是无效的。
7.α-糖苷酶抑制剂服用方式是，必须在进餐时随第一口饭把药物一起嚼碎服用才能起效。
8.临床常用的α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖（商品名拜糖平、卡博平）、伏格列波糖（商品名倍欣）和米格列醇三种。
好了介绍到这里，我们就大致了解了糖尿病降糖药物中，被列为一类备选的三位成员。分别是磺脲类即格列类降糖药、苯甲酸衍生物类即格列奈类降糖药和α-糖苷酶抑制剂。
很多人都不理解为什么这三类药物被列为临床一类药物备选，这么一个尴尬的位置上面。
因为除了降糖药物之外，其它的临床疾病用药都是没有一类备选这一级别的，都是除了一类就是二类。
降糖药物中之所以如此分类原因其实不难理解。
在几年之前磺脲类和苯甲酸衍生物类降糖药，其实还是糖尿病人临床用药的一线推荐用药。
只是随着对糖尿病的临床研究和药物的临床应用，医生发现应用促胰岛素分泌药物控制血糖，对于Ⅱ型糖尿病人的胰岛β细胞健康情况影响很不乐观，并且会因此影响到病程较长的Ⅱ型糖尿病的血糖控制和健康状况。
因为早在Ⅱ型糖尿病发病时，胰岛素抵抗造成的胰岛β细胞代偿性分泌增加，就已经不足以维持人体糖代谢的正常了。
因而才会发生高血糖，被我们检查出来确诊为Ⅱ型糖尿病。
这时候由于胰岛素长期抵抗，造成的胰岛β细胞过度工作，其实已经维持了很长时间了。胰岛β细胞已经发生慢性进行性的损伤了，人体的胰岛素分泌功能这时候表现是不但不能再有提高，并且由于胰岛β细胞功能的减弱，分泌只能勉强维持，甚至开始减少了，这时再用药物促进胰岛素分泌，对于胰岛β细胞的损伤无异于雪上加霜。
要知道用药物促进胰岛素分泌，并不使用药物直接转化出胰岛素，而是作用于胰岛β细胞，促使它们分泌出更多胰岛素。因此，用药量越大、用药时间越长胰岛β细胞损伤的情况就会越严重。
甚至会发展到用药多年以后，部分Ⅱ型糖尿病患者转变为必须依赖胰岛素注射控制血糖的Ⅰ型糖尿病患者的情况。
这就是很多的临床医生宁可推荐Ⅱ型糖尿病患者，直接通过注射胰岛素来控制血糖，也不建议用药物控制的原因。因为反正最后都要用胰岛素，还不如一开始就用，还容易形成用药习惯。
这就是作为促胰岛素分泌药物的磺脲类和苯甲酸衍生物类降糖药，被降级的根本原因。
要不是临床一类降糖药物只有二甲双胍一种，患者一旦对二甲双胍应用禁忌，临床需要有药物能够替代顶上位置；并且还有许多临床医生对于促胰岛素分泌药物，应用的惯性较强难以改变；以及多年的临床应用和药物生产使得促胰岛素分泌药物成本较低。
这些具体原因，促胰岛素分泌药物其实应该被降级为临床二级，甚至三级才更加合适。毕竟从长期应用反馈来看，促胰岛素分泌类降糖药劣势过于明显了。
而α-糖苷酶抑制剂为什么不是一类降糖药物呢？原因是适用人群比较狭窄，并且副作用较强，并且降糖效果仅限于餐后血糖控制。
所以综合考虑来讲与二甲双胍差距较为明显，但是同样由于临床一类降糖药物只有二甲双胍一种的原因，被列为了一类备选。
由此可见，所谓的一类备选药物就是，在其他的降糖药物中“矬子里面拔大个”，硬选出几类药物在患者实在是不能应用二甲双胍的时候，用来作为患者血糖控制的主力药物。
好了，介绍完了临床一类和一类备选降糖药物，接下来我们说说二线降糖药物。二线降糖药物其实还包括一类备选的三类降糖药物成员的，也就是包括：磺脲类、苯甲酸衍生物类和α-糖苷酶抑制剂类药物。
养医小孟