作者康姚洁来源糖尿病之友
2型糖尿病患者的血糖控制策略是基于血糖水平，根据血糖水平采取是生活方式干预还是加用药物治疗，是单药、双药、三药还是需要胰岛素治疗。降糖治疗也要分步走，是一个阶梯式的治疗。
如何选择降糖药1.初诊2型糖尿病，血糖轻度升高，可给予生活方式干预，包括合理的饮食和运动措施。如糖化血红蛋白≥9.0％应考虑起始两药联合治疗。
2.如果单纯生活方式不能使血糖控制达标（糖化血红蛋白≥7.0％），应及时开始药物治疗，若无禁忌证，2型糖尿病治疗首选二甲双胍，且应一直保留在降糖方案中。如不适合二甲双胍可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。
3.如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类药物。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。
4.两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者（糖化血红蛋白≥7.0％），可加用胰岛素治疗(每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素)或采用3种口服药联合治疗。也可以联合GLP-1受体激动剂治疗。
5.如上述1-2次胰岛素注射血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础加+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)，同时应停用胰岛素促分泌剂（如格列美脲、格列齐特、瑞格列奈等）。
哪些人群需要用胰岛素治疗新发病的2型糖尿病患者：有明显的高血糖症状（口渴、多饮、多尿及体重下降等）;发生酮症或酮症酸中毒；我国指南推荐对于HbA1C（糖化血红蛋白）9.0%或空腹血糖11.1mmol/L，美国指南推荐HbA1C≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L的患者；新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，时间均以2周至3个月为宜。
2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种（≥3种）口服药物联合治疗后，HbA1C7.0%时，或出现无明显诱因的体重显著下降时。
糖尿病患者在一些特殊情况下如：围手术期、感染、妊娠或病情危重等，均需要胰岛素治疗。
您知道降糖药物该怎么选了吗？
作者：康姚洁解放军第医院内分泌科
究竟哪些人需要使用胰岛素治疗？来源糖尿病天地
虽然糖尿病患者都知道，外源性胰岛素注射是糖尿病治疗的有效方法之一，但是当医生建议糖友使用胰岛素治疗时，心里难免也会“咯噔”一下，我为什么要使用胰岛素治疗，究竟哪些人需要使用胰岛素治疗？
1型糖尿病患者
1型糖尿病患者由于胰岛β细胞损伤和破坏导致体内胰岛素的分泌常完全或几乎完全丧失，必须需要外源性胰岛素注射治疗来控制血糖，而且需要终身胰岛素替代疗法。不过对于新发的1型糖尿病患者，还需要了解“蜜月期”，因为在“蜜月期”期，糖尿病患者可以停用或减少胰岛素使用，而血糖可以控制在理想范围。
1型糖尿病患者的“蜜月期”儿童1型糖尿病患者在发病早期应用胰岛素治疗后，用量逐渐减少，甚至有些患者可以完全停用胰岛素可达数个月，其血糖水平也能维持在接近正常或处在正常范围内，这一时期为糖尿病缓解期，这一缓解时段称之为“蜜月期”。1型糖尿病患者蜜月期的每日胰岛素总量＜0.51单位/千克体重/天，且糖化血红蛋白＜7％。
每个患者“蜜月期”维持的时间不同，有的患者只有数周，一般不会超过一年。在“蜜月期”1型糖尿病患者可以停用或者减少胰岛素用量。但是1型糖尿病患者必须明白，“蜜月期”仅能持续数月，并不是糖尿病治愈了，如果误以为停用胰岛素是糖尿病治愈的表现，从而放松对血糖的管理，会导致“蜜月期”很快结束，而且可能会发生糖尿病症酸中毒。
所以1型糖尿病患者在“蜜月期”仍需要按照糖尿病患者的生活方式管理自己，合理饮食、适量运动，保持好心态。
2型糖尿病患者——使用口服降糖药不达标者
当2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。在《中国２型糖尿病防治指南（年版）》中，指出，一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后糖化血红蛋白仍≥7.0％时，就可以考虑启动胰岛素治疗，而在之前的指南中，启用标准为糖化血红蛋白仍＞7.0％。
对于这类糖尿病患者，说明单纯通过口服降糖药已经不能很好的发挥降糖作用，必须借助外源性胰岛素来降糖。如果糖尿病患者不接受胰岛素治疗，会导致血糖长期处于较高水平，会加速糖尿病并发症出现或进展，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒等急症，这是很危险的情况。所以通过口服降糖血糖不达标的患者，一定要积极配合医生启用胰岛素治疗方案。
2型糖尿病患者——初诊时高血糖者
对于血糖较高的初发２型糖尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的２型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗方案有多次皮下注射、胰岛素泵注射等。
《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识》指出，对于新诊断2型糖尿病患者，糖化血红蛋白＞9%或空腹血糖＞11.1毫摩尔/升可启用胰岛素强化治疗；出现严重血糖代谢紊乱、简单胰岛素治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者应进行胰岛素强化治疗。血糖控制目标为空腹血糖在4.4～7.0毫摩尔/升，非空腹血糖≤10.0毫摩尔/升。
血糖较高的初发2型糖尿病患者依靠口服降糖药物通常很难使血糖较快得到满意的控制，最好通过短期胰岛素强化治疗来尽快把血糖降下来，因为新糖友的胰岛还存在一定的残余功能，在高血糖的状态下，胰岛β细胞只是暂时“闭上了眼睛”，虽然糖毒性对它有很大的伤害，但是它还顽强地活着，并没有死亡，一旦解除了高糖毒性，胰岛β细胞功能可在很大程度上得到恢复。高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，进而达到长期血糖缓解的作用。
2型糖尿病患者——出现无明显诱因的体重下降时
当2型糖尿病患者在疾病管理过程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。如果糖尿病患者出现无明显诱因的体重下降，说明血糖控制不佳。当糖尿病患者体内血糖升高，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，导致脂肪和蛋白质分解加强，出现负氮平衡（蛋白质的分解量大于摄入量），患者体重逐渐下降，甚至消瘦。
其他消瘦情况
《中国2型糖尿病防治指南（年版）》指出，对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
使用胰岛素的特殊情况
妊娠
当妊娠期糖尿病患者单纯通过饮食治疗不能将血糖控制在理想范围时，需要使用胰岛素治疗，不宜选择口服降糖药。因为很多口服降糖药可以通过胎盘，刺激胎儿胰腺增生，分泌过多的胰岛素易导致胎死或畸形；而且口服降糖药很难将血糖控制在正常水平。
围手术期
糖尿病患者围手术期的正确处理是一种挑战，因为糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险；而且手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率增加的主要原因之一；另外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟急性并发症或应激状态，如酮症酸中毒、非酮症性高渗性状态、乳酸性酸中毒、严重感染等。糖尿病患者围手术期需要使用胰岛素来控制血糖。
严重慢性并发症
当糖尿病患者出现严重慢性并发症，如重症糖尿病肾病、糖尿病足等，需要使用胰岛素来发挥较好的降糖效果，控制慢性并发症进展。
继发性糖尿病
继发性糖尿病是指由于已知的原发病所致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些原发疾病的一种并发症，如胰腺的严重病变可以造成胰岛素生成和分泌障碍，引发糖尿病。当继发性糖尿病患者通过口服降糖药无法理想控制血糖时，需要启用胰岛素治疗。
合并其他一些严重的疾病
当糖尿病患者合并其他一些严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等时，需要使用胰岛素，口服降糖药物的副作用可能会影响病情。
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