糖尿病肾病(DiabeticNephropathy，DN)是糖尿病的并发症之一。随着糖尿病发病率的不断上升，糖尿病肾病的患者也越来越多。但糖尿病合并的肾脏损害包括DN和非糖尿病肾病(nondiabeticrenaldisease，NDRD)。NDRD的种类十分广泛，几乎包括所有的原发性肾小球及肾小管病变，以及常见的高血压性肾损害、狼疮性肾炎、过敏性紫癜等继发性肾脏病变。由于DN和NDRD的治疗及预后均存在明显差异，因此DN与NDRD的鉴别具有重要意义。
研究调查发现，糖尿病患者的病程、血压、糖化血红蛋白、不伴血尿、伴视网膜病变是2型糖尿病伴发糖尿病肾病的独立相关因素，也是DN与NDRD的鉴别要点。
糖尿病病程是糖尿病肾病发生的关键影响因素，糖尿病患者一般多在患病5-10年以上才会出现临床可检测到的肾脏变化，因此，对于糖尿病病程较短的患者，出现肾功能检查异常后，应首先考虑为非糖尿病性肾脏疾病。
高血压是DN的独立危险因素。DN患者合并高血压十分常见，在DN患者中的比例可高达70%。糖尿病患者发生高血压的机制十分复杂，例如刺激交感神经系统或激活肾素-血管紧张素系统，导致水钠潴留。此外，在糖尿病发展过程中，胰岛素抵抗可通过容量负荷、血管阻力增加而导致高血压发生。因此，高血压与糖尿病的发生发展过程密切相关，并可以相互影响，相互促进，形成恶性循环，从而加重病情。而在伴有肾脏损害时，高血压机制更复杂，包括交感神经兴奋、RAS系统激活、水钠潴留以及血管活性物质合成减少。
研究调查显示，高血压性肾小动脉硬化是糖尿病合并NDRD患者中最常见的病变。老年高血压患者中，因高血压引起的肾损伤随年龄增加而增加，而在合并高血压的老年糖尿病患者中，无论糖尿病与高血压的发生顺序如何，肾损伤的发生率均明显增加，当糖尿病与高血压同时出现或晚于高血压出现时，主要表现为高血压肾损害。实验研究表明，NDRD患者平均收缩压低于DN患者，收缩压与NDRD诊断呈负相关，而与DN诊断呈正相关。因此，血压水平有助于DN与NDRD的鉴别诊断。
血糖水平在DN发生发展过程中发挥着重要作用。当患者血糖水平升高后，在DN发病早期即可出现肾小球的高压、高灌注、高滤过等血流动力学改变，最后可进展到肾小球硬化。而NDRD患者的肾脏损伤主要源自于其原发病，而不是糖尿病，血糖升高只是作为一个加重因素。此外，研究调查发现：糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白水平显著高于非糖尿病性肾病患者。提示DN患者的血糖水平控制不如NDRD患者，这对于二者的鉴别也有一定参考意义。
血尿包括肾源性血尿和非肾源性血尿，只有肾源性血尿才提示肾脏病变，DN患者的血尿也属于肾源性血尿。随着糖尿病患者病程延长和糖化血红蛋白升高，患者血液中红细胞变形能力变差，不能从肾小球基底膜滤过，造成红细胞损伤破裂，形成血尿。此外，2型糖尿病患者也容易发生肾小管损伤，影响肾小管渗透压梯度形成，造成肾小管性血尿。在血尿检查中尿红细胞形态较肾小球性血尿正常。与DN患者相比，NDRD患者的肾源性血尿发生率更高。如果2型糖尿病患者病程短于10年，出现大量蛋白尿合并非均一性红细胞血尿或棘形红细胞性血尿时，应仔细询问病史，并首先考虑NDRD的发生。
研究发现，合并糖尿病视网膜病变且糖尿病史在10年以上的患者，出现蛋白尿后，95%以上有典型的糖尿病肾小球病变；而在无视网膜病变的蛋白尿患者，其中25%以上为NDRD。此外，糖尿病视网膜病变被美国肾脏病基金会指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。因此，糖尿病视网膜病变也可以作为两组疾病的鉴别点之一。尽管DN患者的视网膜病变患病率明显高于NDRD患者，但视网膜病变大多先于DN患者的糖尿病病情发展，因此，糖尿病视网膜病变并不是NDRD的排除标准。
病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，当患者不能依据临床病史明确诊断肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺活检以明确诊断和指导治疗。糖尿病主要引起肾小球病变，病理表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节等，是病理诊断的主要依据。此外，糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时可作为辅助指标。而NDRD患者的病理活检则根据原发疾病的不同，出现不同肾脏病理改变的表现，临床上根据不同的特征性病理改变，从而明确诊断并指导治疗。
糖尿病患者合并的肾脏损害可能是DN、NDRD或两者合并出现。目前有研究提示，当临床拟诊为DN时，可先不进行肾活检，而考虑存在NDRD时应积极行肾活检病理检查。研究调查发现，T1DM患者NDRD的发生率仅为5%；而T2DM患者NDRD的发生率可达30%-85%。因此，在糖尿病合并肾脏损害患者肾活检率低的现况下，通过临床特征鉴别出NDRD患者非常重要。
DN和NDRD的治疗是完全不同的。DN治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。而NDRD病变则是根据不同的肾脏疾病类型，采用不同的治疗方法和措施。因此，早期明确DN与NDRD的诊断，对于患者的早期治疗是非常重要的。
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《漫话糖尿病》
作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院
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