01
对象与方法
--对象--年2月至年6月检测的例临床遗传性代谢病疑似患者，来自全国医院送检，确诊例，其中男例，女例，年龄中位值6个月(1天～54岁)。标本为新鲜尿或尿滤纸片。本项技术应用于临床经过本院伦理委员会批准．并取得家长的知情同意。--方法--(1)气相色谱一质谱尿有机酸检测：气相色谱．质谱尿有机酸检测方法参考文献[3]报道的方法，尿样经尿素酶、盐酸羟铵、氢氧化钠和盐酸处理．除去尿素及蛋白质，并加入17烷酸作为内标，用乙酸乙酯两次萃取，再用双(三甲基硅烷基)三氟乙酰胺与三甲基氯硅烷混合物进行甲基硅烷化衍生后，利用气相色谱一质谱仪检测。(2)疾病诊断：有机酸血症、氨基酸代谢病及脂肪酸氧化障碍的疾病确诊依据：①临床表现：②尿气相色谱．质谱检测有机酸水平：③血氨基酸、酰基肉碱水平；④基因突变检测(部分患者)；⑤常规实验室检测结果。大部分患者尿中与其所患疾病相关的有机酸显著增高．结合血中相关的氨基酸或酰基肉碱显著增高或降低，可以确诊。部分患者需要经过反复检测及基因检测确诊．排除一些继发性改变引起的假阳性。02
结果
共检测例临床遗传性代谢病疑似患者，确诊患者例(6．2％)，共28种疾病，其中有机酸血症最多，例，占55．1％，含13种疾病；氨基酸代谢病例，占36．0％，含10种疾病；脂肪酸代谢病50例，占8．9％，含5种疾病。1．有机酸血症患者疾病谱分析：有机酸血症患者疾病谱见表1。其中甲基丙二酸血症最常见，占有机酸血症患者的60．8％，占确诊患者的33．5％。其次为丙酸血症、多种辅酶A羧化酶缺乏症、戊二酸血症一I型及异戊酸血症。这5种疾病的病例数合计占有机酸血症的93．9％，其他有机酸血症较少见。2．氨基酸代谢病患者疾病谱分析：氨基酸代谢病患者疾病谱见表2。Citrin蛋白缺乏症最常见，占氨基酸代谢病患者的37．9％，占确诊患者的13．7％。其次是高苯丙氨酸血症、鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症、枫糖尿病及酪氨酸血症(包括I、Ⅱ及Ⅲ型)。这5种疾病的病例数合计占有机酸血症的93．7％，其他疾病较少见。3．脂肪酸氧化代谢病患者疾病谱分析：脂肪酸氧化代谢病患者的疾病谱见表3。以多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症最常见，占脂肪酸氧化代谢病患者的62．0％，占确诊患者的5．5％。其次为肉碱转运障碍、极长链酰基辅A脱氢酶缺乏症、短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症和中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症。03
讨论
氨基酸、有机酸及脂肪酸氧化代谢病由于基因突变导致特定酶、受体或功能蛋白的活性缺陷，引起体内生化代谢过程中某特定环节发生阻滞，阻滞位点以上的中间代谢产物或旁路代谢产物在体内大量蓄积，造成机体组织和器官损伤，所产生的中间代谢产物由尿液排出，主要是有机酸，可通过GC—MS检测。不同的有机酸血症或氨基酸代谢病患者尿中相应的特异有机酸水平大量增加，通过GC—MS可进行诊断。对于不同种类的脂肪酸氧化代谢病尿有机酸检测多表现为二羧酸尿，特异性较差，难鉴别具体是何种脂肪酸氧化代谢病。由于不同的有机酸血症在尿中均有相应的有机酸水平显著增高，故通过GC—MS检测尿有机酸对有机酸血症的诊断更可靠。本研究发现在我国经Gc—MS技术检测确诊的患者中有机酸ⅡIL症最多见，其中又以甲基丙二酸血症最常见．其次是丙酸If『【症、多种酰基辅酶A羧化酶缺乏症、戊二酸血症一I型及异戊酸血症，与既往报道相似”’7，且这5种疾病的病例数合计占有机酸【fIL症的93．9％．提示在临床工作中当考虑到有机酸血症时，首先要考虑这5种疾病。且甲基丙二酸血症也是美国、日本及巴西等国家最常见的有机酸血症．8。o。另外，由于不同的有机酸血症在血巾的酰基肉碱变化可能相同．故通过GC—MS检测尿有机酸对有机酸血症的诊断较串联质谱检测血酰基肉碱更具有特异性。如，甲基丙二酸血症与丙酸血症血丙酰肉碱均升高，不能鉴别，而尿有机酸中甲基丙二酸血症主要表现为甲基丙二酸显著增高，丙酸血症主要表现为甲基枸橼酸及3一羟基丙酸增高，甲基丙二酸水平正常或降低，故可进行鉴别7。多种羧化酶缺乏症、3一甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症、3一羟一3一甲基戊二酸尿症和B一酮硫解酶缺乏症患者血串联质谱检测均表现为3一羟基一异戊酰肉碱增高，但这4种疾病尿中异常的有机酸不同，可通过GC—MS检测进行鉴别?·“?GC—MS还可以通过检测尿中尿黑酸、N一乙酰天冬氨酸、延胡索酸等成分对串联质谱所不能检测的尿黑酸尿症、eanavan病、延胡索酸尿症等遗传性代谢病做出诊断。进一步说明GC—MS在诊断有机酸血症中的优势。但由于其他一些疾病伴有酸中毒时．也可导致尿有机酸水平不同程度增高，包括3一羟基丙酸、甲基丙二酸或戊二酸可轻度增高，可能被误诊”．因此．对于GC—MS检测有机酸轻度增高的患者不能轻易进行诊断，需结合临床表现、血酰基肉碱水平、常规实验室检查结果、甚至基因突变检测进行诊断对氨基酸代谢病的诊断，GC—MS有一定辅助作用。本研究显示GC—MS可协助诊断的氨基酸代谢病以cilrin蛋白缺乏症、高苯丙氨酸血症、鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症、枫糖尿病及酪氨酸血症常见。氨基酸代谢病主要是由于氨基酸代谢途径受阻导致体内相应氨基酸水平的增高或降低．其旁路代谢产物有机酸相应增加。可通过检测氨基酸水平及相关氨基酸之间的比值对氨基酸代谢病做出诊断。但部分氨基酸代谢病需要检测尿有机酸进行鉴别诊断，或加强诊断[15。，如：氨甲酰磷酸合成酶缺乏症和鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症患者均表现为血瓜氨酸降低，血氨增高，仅靠mL氨基酸水平难以鉴别。而前者尿乳清酸和尿嘧啶水平增高，后者尿乳清酸及尿嘧啶水平降低或正常，故可通过GC—MS检测乳清酸及尿嘧啶进行鉴别．酪氨酸血症有3种类型，均表现为血酪氨酸水平增高，只有酪氨酸血症一l型尿琥珀酸丙酮水平增高，故可通过GC—MS检测尿琥珀酸丙酮进行鉴别；但我们已有研究显示仅依据GC—MS检测尿琥珀酰丙酮诊断酪氨酸血症一I型，可能导致假阴性，通过串联质谱检测血琥珀酰丙酮诊断酪氨酸血症一I型更可靠。另外，部分氨基酸代谢病患者病情较轻或处于缓解期时．尿相应有机酸可正常，而血氨基酸水平异常，故GC—MS检测不出轻度的氨基酸代谢病，可能导致假阴性：如苯丙酮尿症患者尿苯乙酸、苯乳酸及苯丙酮酸增高，但轻度患者尿中这3种酸可正常。脂肪酸13氧化代谢病，南于13氧化途径受阻后．其旁路氧化途径增强，故尿中出现多种二羧酸水平升高，但由于在饥饿、其他疾病引起脂肪酸代谢增强时，也会导致尿二羧酸升高．故尿二羧酸水平升高不具有特异性，必须结合血酰基肉碱水平的变化进行诊断．且部分脂肪酸B氧化代谢病患者，尿有机酸水平可正常。故尿有机酸检测不是诊断脂肪酸B氧化代谢病的可靠方法．仅能作为辅助诊断方法，、本研究结果显示脂肪酸氧化代谢病在我国远低于氨基酸代谢病和有机酸血症。在常见的几种疾病中，以多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症最多见，而在白种人中，脂肪酸氧化障碍患病率较高，中链酰基辅酶A脱氢酶最常见。综上所述，在我国，尿GC—MS检测可提示的遗传代谢病以甲基丙二酸血症、丙酸血症、Citrin蛋白缺乏症、高苯丙氨酸血症及多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症常见．GC—MS检测尿有机酸对有机酸血症具有较高诊断价值，对部分氨基酸代谢病的鉴别诊断有帮助，对脂肪酸氧化代谢病则需结合血酰基肉碱水平综合分析。临床T作中，对于GC—MS的检测结果需要慎重分析，避免过度诊断。参考文献
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