共探眼表疾病，共护眼表健康

编者按

眼表是眼睛的第一道防线，健康完整的眼表是拥有一双健康眼睛的前提。眼表疾病在眼科门诊十分常见并且对患者的视觉质量乃至生活质量影响非常大。第十届中国医师协会眼科医师分会期间，艾尔建眼科学院邀请了众多专家学者，与您一起探讨眼表渗透压管理与上皮保护，以及糖皮质激素药物在眼表的合理应用。

　　艾尔建眼科学院是由艾尔建公司组织发起，携手国内外知名眼科专家，倾力打造的眼科学术交流教育平台，以线下授课结合网络直播互动的方式传播眼科学术知识。迄今为止艾尔建眼科学院已成功举办四场学术会议，覆盖了近1万名眼科医生，推动了眼科的学术交流，有助于眼科一线医生临床诊疗水平的提高。

本次艾尔建眼科学院角膜病专场邀医院的史伟云教授担任大会主席，上半场会议主题为渗透压管理与眼表上皮保护，医院的孙旭光教授和厦门眼科中心的刘祖国教授主持会议。医院的白继教授、医院的张明昌教授、医院的柯碧莲教授出席会议并现场授课，分享了相关临床前沿。

眼表渗透压管理新策略——白继教授

　　干眼是涉及泪液和眼表的多因素疾病，常同时表现出泪液渗透压升高和眼表炎症。正常人泪液渗透压为±8mOsml/l2，干眼患者泪液渗透压高达±22mOsml/l2。渗透压升高增加了泪膜的不稳定，加剧了炎症因子释放，进一步导致眼表上皮细胞的凋亡（图1），干眼症状愈发严重从而形成恶性循环，角膜接触镜配戴者中也存在这种情况。

图1.眼表高渗透压的危害

　　研究表明，左旋肉碱、赤藓糖醇均可不同程度地显著降低高渗透压引起的促炎性因子表达，具有渗透压保护功能。新型隐形眼镜润滑液添加了这些渗透压保护剂（如优丽舒?）可以显著提高隐形眼镜佩戴者眼表舒适度（图2）。

图2.左旋肉碱、赤藓糖醇具有渗透压调节功能

角膜上皮功能障碍及治疗策略——张明昌教授

　　角膜上皮功能障碍（CED）是指角膜缘干细胞来源正常的前提下，由于各种因素导致角膜上皮损伤修复过程异常而引起的角膜上皮持续性缺损的病理状态。原发性CED多由遗传相关基底膜异常或角膜营养不良影响基底膜功能造成。继发性CED更常见，多由于角膜变性、外伤、手术、感染、干眼、糖尿病或药物毒性等引起。从轻到重，CED可表现为角膜上皮点脱、浅层点状角膜炎、漩涡样角膜上皮病变，乃至角膜溃疡（图3）。

图3.角膜上皮缺损和溃疡形成

　　治疗上，应寻找病因，减少不必要的用药以避免药物毒性进一步损伤角膜上皮。建议采用无防腐剂的人工泪液（如亮视?）促进角膜上皮修复，必要时联合低浓度激素（如氟米龙）抗炎治疗，对于重症患者可采用绷带镜治疗。张教授还强调CED导致的角膜上皮假树枝样病变容易和疱疹病毒感染混淆，要注意鉴别，切莫长时间对CED患者行抗病毒治疗。

配戴角膜塑形镜儿童眼表知觉变化——柯碧莲教授

　　角膜接触镜导致的角膜上皮功能损伤以及干眼在临床上较为常见，柯碧莲教授分享了她的团队对配戴角膜塑形镜（OK镜）的未成年人眼表知觉改变的研究结果，发现OK镜配戴组较对照组角膜全方位知觉及结膜知觉均减退，泪膜破裂时间延长、角膜损伤更明显。

　　苯扎氯铵/苯扎溴铵以及洗必泰是OK镜清洁剂中的主要防腐剂和杀菌成分，长期使用会损伤眼表上皮进而导致干眼的发生（图4）。因此，使用无防腐剂的润眼液可以减少眼表的防腐剂接触，对角膜知觉减退的OK镜配戴者非常重要。

图4.防腐剂引起的角膜上皮损伤

会议下半场内容主要围绕糖皮质激素在眼表疾病中的合理应用展开，由复旦大医院的徐建江教医院的邓应平教授主持会议，复旦大医院的龚岚教医院的洪晶教授进行了专题讲课。

糖皮质激素在门诊眼表疾病中的使用原则和策略——龚岚教授

　　龚岚教授讲到，眼部浅表炎症建议局部使用渗透性低的氢化可的松、氟米龙、氯替泼诺，控制不佳时可选用渗透性高的激素。糖皮质激素在眼表领域应用的主要价值在于消除炎症反应和保持眼表组织结构的完整性，角膜上皮缺损的情况下一般不宜使用。

　　对于感染性眼表疾病，糖皮质激素应用最多的是基质型和内皮型单纯疱疹病毒感染性角膜炎（HSK），上皮型HSK（图5）和真菌性眼部感染是糖皮质激素的禁忌证。对于非感染性眼表疾病，糖皮质激素是所有眼表炎症和过敏的最有效治疗，但是要注意角膜上皮情况以及监测眼压情况，合理应用激素。

图5.上皮型HSK

角膜移植手术围手术期用药——洪晶教授

　　角膜移植手术围手术期用药直接影响到手术的效果及角膜植片的长期存活率。洪晶教授指出，目前国内尚无角膜移植手术的用药共识，医院和医生手术后的用药有很大随机性，影响了角膜移植手术的快速和健康发展。

　　洪晶教授建议在术前3天每天4次使用广谱抗生素（氟喹诺酮类或氨基糖苷类），也可以采取手术当天qh点眼（总量≥12次）。对于病毒感染需行角膜移植者，稳定期感染者应术后予局部及口服抗病毒治疗1-3月，活动期感染建议术前全身和局部抗病毒药物1周或以上。细菌感染患者应选择术前局部和全身应用敏感抗生素治疗，术后继续局部和全身抗生素治疗2周以上。真菌感染患者，应选用那他霉素/两性霉素联合氟康唑眼液局部频点，严重的真菌感染（如合并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎者）可加用口服或静脉抗真菌药物，如对上述药物仍不敏感或感染复发，可联合伏立康唑前房或结膜下给药。对于阿米巴感染的患者应早期、足量、长期用药，建议选用双氯苯双胍己烷溶液和聚六甲基双胍盐酸盐溶液，可辅以氟康唑眼液，阿米巴感染期禁忌局部或全身应用糖皮质激素。

　　降眼压治疗也是角膜移植手术的关键，可术后早期预防性使用抗青光眼药物。

　　糖皮质激素是角膜移植术后抗排斥最经典和最常用的药物，推荐使用药效强、穿透性好、升眼压作用不强的1%醋酸泼尼松龙（如百力特?），根据病情逐渐减量使用。

　　建议术后1周至3月间给予局部免疫抑制剂（如环孢素或他克莫司）qid治疗，以后逐渐减量，半年后可改为bid，长期维持使用。角移术后排斥反应要首选他克莫司治疗。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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