公共卫生基本公共卫生服务项目慢病

慢

病

管

理

慢性非传染性疾病是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等疾病的总称.随着生活方式和社会竞争的不断加剧,慢性病已成为21世纪危害人类健康的主要问题。健康管理是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人技能的全过程。

我区基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理免费为辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者每年至少提供4次面对面随访，并进行1次较全面的健康检查。

高血压患者健康管理

检查发现

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到卫生院、社区卫生服务站、村卫生室就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，医院确诊，2周后随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

4.对社区卫生服务站或村卫生室转诊来的可疑高血压患者进行确诊或转诊。

5.为老年人年度健康体检等各种途径确诊的高血压患者建立健康档案、纳入管理。

随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，原则上每个季度随访1次。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、社区卫生服务站、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐等饮食情况等。

5.了解患者服药情况。

分类干预

1.对血压控制满意（收缩压mmHg且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性进行指导，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，并依据患者具体情况给予健康处方，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

健康体检

对原发性高血压患者，每年至少进行1次较全面健康检查（60岁以上患者与老年人健康检查合并），可与随访相结合。内容包括：

1.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。

2.对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.评估高血压管理效果与不良生活行为方式改善情况。

4.提出下一年度管理控制目标与建议。

二

2型糖尿病患者健康管理

检查发现

1.第一次到卫生院、社区卫生服务站、村卫生室就诊的有2型糖尿病史的35岁及以上常住居民。

2.对第一次发现血糖高的居民，预约复查或转诊进行确诊。

3.老年人年度健康体检。

4.经其他途径确诊的2型糖尿病患者。

5.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，原则上每个季度随访1次。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol／L或血糖≤3.9mmol／L；收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、社区卫生服务站、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入等饮食情况等。

5.了解患者服药情况。

分类干预

1.对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol／L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol／L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，并依据患者具体情况给予健康处方，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年至少进行1次较全面的健康体检（60岁以上患者与老年人健康检查合并），体检可与随访相结合。内容包括：

1.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查和空腹血糖检测。

2.对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.评估2型糖尿病管理效果与不良生活行为方式改善情况。

4.提出下一年度管理控制目标与建议。