责任编辑马三三
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。
医学营养治疗的目标
参考美国糖尿病学会（ADA）膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指南（）的要求，确定糖尿病医学营养治疗的目标：
1、维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
2、供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。
3、达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。
4、减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。
5、控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。
膳食营养因素
一、能量
1、糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。
2、超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(kcal/d)的营养治疗。
二、脂肪
1、膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。
2、饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入比例。
3、参考中国居民膳食指南（），应控制膳食中胆固醇的过多摄入。
三、碳水化合物
1、膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%。对碳水化合物的数量、质量的体验是血糖控制的关键环节。
2、低血糖指数食物有利于血糖控制，但应同时考虑血糖负荷。
3、糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代谢。
4、定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。
控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。
四、蛋白质
1、肾功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。
2、推荐蛋白摄入量约0.8g·kg-1·d-1，过高的蛋白摄入（如1.3g·kg-1·d-1）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。
3、推荐摄入范围内，单纯增加蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。
五、饮酒
1、不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。
2、女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于ml啤酒、ml葡萄酒或45ml蒸馏酒）。每周不超过2次。
3、应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。
六、膳食纤维
豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即10~14g/kcal。
七、钠
1、食盐摄入量限制在每天6g以内，每日钠摄入量不超过mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量。
2、同时应限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。
八、微量营养素
糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应预防维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。
九、膳食模式
不同的膳食干预模式要求在专业人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好（例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），设计个体化的饮食治疗方案。合理膳食模式指以谷类食物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病风险20%。6项大型队列研究和21项随机对照试验的Meta分析：每天摄入48~80g全谷物，2型糖尿病发病风险降低26%。此外，Meta分析多个国家研究的43万人群，高畜肉摄入增加2型糖尿病发生风险20%，因此，建议控制畜肉摄入量。同时监测血脂、肾功能以及营养状况的变化。
营养教育与科学治疗
一、一般治疗
1、教育
要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。
2、自我监测血糖
随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下，餐后两小时血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。
二、口服药物治疗
1、磺脲类药物2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。下列情况属禁忌证：一是严重肝、肾功能不全；二是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在毫克/分升（5.8毫摩尔/升）以下，餐后2小时血糖控制在毫克/分升（6.7毫摩尔/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖药；五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。
2、双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。①适应证肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。②禁忌证严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。③不良反应一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20%。为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。
3、α葡萄糖苷酶抑制剂1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。①伏格列波糖餐前即刻口服。②阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。
4、胰岛素增敏剂有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。
5、格列奈类胰岛素促分泌剂①瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。②那格列奈作用类似于瑞格列奈。
三、胰岛素治疗
1、1型糖尿病需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。
2、2型糖尿病口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。
四、运动治疗
增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。
五、饮食治疗
饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。
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