重复经颅磁刺激治疗恶性肿瘤继发性神经病

文章来源：MilitaryMedicine,,,1:e

编译：李娜医院疼痛科

最近也有一系列病例使用20Hz、80%MT、刺激运动皮层治疗PLP，临床症状有明显改善。我们的治疗情况表明，1HzrTMS刺激感觉皮层治疗上肢PLP确切有效。与高频刺激相比，1Hz刺激的治疗有良好的耐受性和安全性。本文第一次报道PSC成功治疗PLP。

癌症患者出现神经病理性疼痛的可能机制如下：1、神经受压或肿瘤的浸润生长；2、肿瘤生长或炎症反应引起的神经元改变，如：组织的pH值、肿瘤致痛因子释放、循环趋化因子和细胞因子等。这些情况下药物治疗往往无效或导致各种不良反应（如皮疹、胃肠道不适、过敏等），因此，有必要寻找一种更好的治疗方法。多项研究表明运动皮层（M1）区高频重复经颅磁刺激（rTMS）对多种来源的慢性疼痛均有显著地镇痛作用，例如中枢性神经病理性疼痛（卒中后疼痛）、脊髓损伤、丘脑痛、周围型三叉神经痛、幻肢痛以及臂丛神经损伤。每日进行重复经颅磁刺激可以实现持续数周的疼痛缓解。该研究评估了rTMS在癌性神经病理疼痛中的镇痛效果。

将34例患者随机分为两组，治疗组（20Hz，10s，10个序列，80%阈值强度的真刺激）和对照组（假刺激），每日1次，连续10天。结果显示：治疗前两组患者的一般情况无统计学差异，治疗期间无一例患者出现不良反应；与治疗前相比，随着治疗次数的增加，第1次、5次、10次治疗即刻和治疗结束后15天，真刺激治疗组的观察指标[言语描述量表(VDS)、视觉模拟评分(VAS)、神经性症状和体征的利兹评估(LANSS)和汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)]明显改善，但治疗结束后1月时不再明显。在10次治疗后即刻与治疗结束后15天这两个时间点，视觉模拟评分(VAS)和汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)呈显著正相关。结果表明对于恶性肿瘤继发性神经病理性疼痛，连续10日、每日1次频率为20Hz的运动皮质区（M1区）rTMS可有效降低疼痛评分并改善抑郁症状，治疗结束后效果至少可持续2周，但1月时效果不再明显。这与先前报道的rTMS在非癌性神经病理性疼痛的治疗效果相似。多数文献报道，高频rTMS的镇痛效果优于低频rTMS。该研究也发现几点与其他文献相似之处：1、一次rTMS治疗后观察指标并没有明显变化，然而5次治疗后常会有显著效果；2、镇痛可持续2周甚至更长，但通常不超过1个月；3、rTMS对面部疼痛的镇痛效果由于躯干和四肢；4、10次真rTMS治疗后可显著改善患者的抑郁症状。

有学者认为，神经病理性疼痛基本的病理生理与中枢神经回路的可塑性改变和功能障碍有关，包括疼痛认知及有效情感组成相关的各种结构。刺激M1区产生疼痛缓解的可能机制是rTMS对相关结构的神经调控作用。M1本身被视为疼痛系统功能活动的关键点，可调节皮质下区域的深部脑活动，引起同侧丘脑、前额、扣带回及上部脑干的血流增加。各种中枢神经系统结构的调控假说可以解释为何rTMS的镇痛效果可持续超过60分钟。另外，rTMS的镇痛效果可能源于它改变了中枢神经系统阿片类药物水平。Maarrawi等人报道称，介入治疗急性和慢性疼痛时刺激运动皮层可诱发内源性阿片类药物在脑组织中的释放。rTMS能改善幻肢痛是因为增加了内源性β内啡肽的释放。T?pper等人发现阿片受体拮抗剂纳洛酮可破坏rTMS产生的镇痛作用，这可证明经颅磁刺激的镇痛作用是通过释放内啡肽而实现的。Borckardt等人为胃旁路手术患者实施单次10Hz左前额叶背外侧皮层个脉冲的rTMS后发现，手术后2天内吗啡总用量减少40%。

综上所述，10次M1区rTMS可有效缓解恶性肿瘤继发性神经病理性疼痛，镇痛效果可持续至治疗后2周，但未达到1个月。

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