病理学第十五章内分泌系统疾病

甲状腺肿、甲状腺炎：

甲状腺肿

甲状腺炎

大体

定义：由于增生和胶质储存，伴甲状腺激素异常的分泌，而产生的甲状腺肿大；

分类：按有无甲亢分；

分类：急性甲状腺炎：多是由于细菌感染引起的化脓性炎；

亚急性甲状腺炎：与病毒感染有关的炎症；

慢性甲状腺炎：是自身免疫性疾病；

纤维性甲状腺炎：病因不明；

弥漫性非毒性甲状腺肿

弥漫性毒性甲状腺肿

亚急性甲状腺炎

慢性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎

纤维性甲状腺炎

=单纯性甲状腺肿、地方性甲状腺肿；

血肿甲状腺激素过多，

形成的临床综合征=甲亢；

1/3伴突眼，

即突眼性甲状腺肿；

20-40y，女性多见；

=肉芽肿性甲状腺炎；

=桥本甲状腺炎、

自身免疫性甲状腺炎；

=Riedel甲状腺肿、

慢性木样甲状腺炎；

大体

3期：

增生期

胶质贮积期

结节期

=弥漫性增生性

甲状腺肿；

=弥漫性胶性

甲状腺肿；

=结节性

甲状腺肿；

甲状腺弥漫、对称、中度肿大，一般＜g；

表面光滑；

甲状腺弥漫性、

对称性、显著增大，-g；

表面光滑；

甲状腺呈不对称、结节状增大，结节大小不等，有的结节境界清楚，常无完整包膜；

增生期

胶质贮积期

结节期

切面呈淡或棕褐色，半透明胶冻状；

切面内常见出血、

坏死、囊性变、钙化、

疤痕形成；

滤泡上皮增生呈立方、低柱状，伴小滤泡形成，胶质较少；

滤泡大小不等，

大部分滤泡上皮

复旧、变扁平，

滤泡腔高度扩大，

腔内大量胶质

贮积，仍可见到

小滤泡的部分上皮

增生，乳头形成；

部分滤泡上皮呈柱状、乳头样增生，小滤泡形成；部分上皮复旧或萎缩，胶质贮积；

间质充血；

间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶；

甲状腺功能

无明显改变；

是一种与病毒感染有关的

肉芽肿性炎症；

中青年女性多见；

自身免疫性疾病；

中年女性多见；

女性多见；

30-60y多见；

病理

病变甲状腺弥漫性、对称性肿大，是正常的2-4倍；

表面光滑，血管充血，质软，切面灰红、分叶状，胶质少，无结节，质实如肌肉；

滤泡上皮增生呈高柱状，

有的呈乳头样增生，

并有小滤泡形成；

滤泡腔内胶质稀薄，

滤泡周边胶质出现许多大小

不一的上皮细胞吸收空泡；

间质血管丰富、充血，

淋巴组织增生；

滤泡基底膜上有IgG沉着；

全身病变：

淋巴组织增生，胸腺和脾脏增大，心脏肥大，心肌、肝细胞可有变性、坏死、纤维化；

甲状腺呈不均匀、结节状，轻至中度肿大，质实，橡皮样；

切面病变呈灰白、淡黄色，可见坏死、瘢痕，常与周围组织有粘连；

病变呈灶性分布；

部分滤泡被破坏，胶质外溢，引起类似结核结节的肉芽肿形成，并有多量中性粒细胞、不等量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，可形成微小脓肿，伴异物巨细胞反应；无干酪样坏死；

愈复期，巨噬细胞消失，滤泡上皮再生、间质纤维化、瘢痕形成；

甲状腺弥漫性、对称性肿大，质韧，60-g；

被膜轻度增厚，与周围组织无粘连；

切面呈分叶状，灰白灰黄；

甲状腺广泛破坏、萎缩；

大量淋巴细胞、不等量嗜酸性粒细胞浸润；

淋巴滤泡形成；

纤维组织增生；

甲状腺中度肿大，病变范围、程度不一；

病变呈结节状，质硬似木样；

与周围组织明显粘连；

切面灰白；

滤泡萎缩；

大量纤维组织增生、玻璃样变；

有淋巴细胞浸润；

Vs淋巴细胞性甲状腺炎：

本病向周围组织蔓延、侵犯、粘连；而淋巴细胞性甲状腺炎仅局限于甲状腺内；

本病有淋巴细胞浸润，但无淋巴滤泡形成；

本病有显著的纤维化、玻璃样变，质硬；

病因

、

表现

缺碘：长期持续缺碘→滤泡上皮增生+合成的甲状腺球蛋白没有碘化而不能被上皮细胞吸收利用；

致甲状腺肿因子的作用：饮水肿的钙、氟；卷心菜、木薯；

硫氰酸盐；硫脲类、磺胺药等；

高碘：碘摄入过高→过氧化物酶的功能基团过多被占用→影响酪氨酸氧化，使碘的有机化过程受阻→甲状腺代偿性肿大；

遗传、免疫：

自身免疫性疾病：

遗传：

精神创伤感染免疫系统；

起病急，发热，颈部压痛；

病程短，数m内恢复；

甲状腺无痛性、弥漫性

肿大，晚期有甲减表现；

TSH高，T3、4低；

早期症状不明显；

晚期甲减，增生的纤维组织可压迫，产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难；

甲状腺癌：

是原发甲状腺最常见的恶性肿瘤；

女性多见；40-50y多见；

乳头状癌

滤泡癌

髓样癌

未分化癌

大体

最常见的类型；

占甲状腺癌的60％；

青少年女性多见；

是甲状腺向滤泡分化形成的恶性肿瘤；

占甲状腺癌的20-25％；

多见于＞40y女性；

占甲状腺癌5-10％；

是滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤；

属于APUD瘤；

肿瘤可分泌降钙素，产生严重腹泻、低钙血症；有的还可分泌其他激素、物质；

40-60y高发；部分是家族性常显；

=间变性癌、肉瘤样癌；

占甲状腺癌的5-10％；

多见于＞50y女性；

特点

肿瘤生长缓慢，恶性程度较低，预后较好；

局部淋巴结转移较早；

微小癌：癌直径＜1cm；预后较好；

易血道转移；

生长快，早期可发生浸润、转移；

恶性程度高，预后差；

病理

肿瘤呈球形，直径3cm，无包膜；

切面灰白色，质硬；

部分有囊形成，囊内可见乳头，称为乳头状囊腺癌；

乳头分支较多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体，有浸润；

乳头上皮常呈单层，癌细胞核染色质少，常呈透明毛玻璃样，无核仁，有核沟，核内假包涵体，核相互重叠；

结节状，有包膜；

但镜下血管、包膜浸润；

部分病例包膜不完整，浸润周围甲状腺组织；

切面灰白；质软；

可见不同分化程度的滤泡；

分化极好的滤泡癌很难与腺瘤区分；

分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性显著，滤泡少、胶质少；

单发或多发，可有假包膜；

直径1-11cm；

切面灰白、黄褐色；质实、软；

瘤细胞圆形、多角形、梭形；

核圆或卵圆形，核仁不明显，核分裂罕见；

瘤组织呈实体片巢状、乳头状、漩涡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着（可能与降钙素分泌有关）；

电镜下可见胞质内大小较一致的神经内分泌颗粒；

肿块较大，无包膜，广泛浸润、破坏；

切面灰白，常有出血、坏死；

癌细胞大小、形态不一，核分裂象多；

组织学上分小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型、混合细胞型；

乳头状癌

滤泡癌

髓样癌

未分化癌

免疫

TTF-1、TG、CK19、RET、HMBE-1、Galectin-3阳性；

BRAF、TERT基因突变有助于进行风险分层、预后预测、治疗靶点；

TTF-1、TG阳性；

TTF-1、CT、突触素Syn、嗜铬素ACgA阳性；

TG阴性；

表达Keratin、EMA、p53；

几乎不表达TG、TTF-1；？

注意

有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤，是交界性肿瘤；

滤泡癌、乳头状癌、未分化癌：

TG均阳性，

CT均阴性；

糖尿病、胰岛细胞瘤：

糖尿病

胰岛细胞瘤

大体

分类：原发性糖尿病：胰岛素依赖形IDDM、非胰岛素依赖型NIDDM；

继发性糖尿病；

=胰腺神经内分泌肿瘤；

好发部位：胰尾、体、头；

20-50y多见；

原发性糖尿病

继发性糖尿病

大体

胰岛素依赖型

非胰岛素依赖型

指已知原因造成胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病；如炎症、肿瘤、手术或其他损伤、某些内分泌疾病（如肢端肥大症、Cushing综合征、甲亢）等；

=1型、幼年型

=2型、成年型；

10％；

90％；

病因

是在遗传易感性的基础上，由病毒感染等诱发的、针对B细胞的自身免疫病；

体内可测到胰岛细胞抗体、细胞表面抗体，且本病常与其他自身免疫病并存；

与HLA的关系明显，患者血肿HLA-DR3、4的检出率超过平均值，说明与遗传有关；

血清中抗病毒抗体滴度显著增高，提示与病毒感染有关；

病因、发病机制不清；

认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足、组织对胰岛素不敏感有关；

多单个，直径1-5cm，圆形、椭圆形，境界清楚，包膜完整或不完整；切面粉白、暗红色；质软、均质；

瘤细胞与正常胰岛细胞相似，小圆形、短梭形、多角形，形态较一致；核圆形、椭圆形，短梭形，染色质细颗粒状，可见小核仁；核有不同程度异型性，但核分裂象罕见；

瘤组织排列方式多样，脑回状、梁状、索带状，有丰富的薄壁血窦分割；有的呈腺泡样、腺管状、菊形团状；有的呈实性团块、弥漫成片、不规则排列；

多数有内分泌功能，已知的功能性胰岛细胞瘤有6种：胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、VIP瘤、PP瘤；

肿瘤表达Syn、CgA；

胰岛素瘤特异表达抗胰岛素抗体；

胃泌素瘤特异表达抗胃泌素抗体；

高血糖素瘤特意表达抗高血糖素抗体；

所有源于神经内分泌细胞的肿瘤称为NEN，即神经内分泌肿瘤；

根据不同分化程度，NEN分高分化、低分化；

根据瘤细胞的增殖活性（核分裂象、Ki-67阳性指数），NEN分G1、G2、G3；

病理

胰岛

病变

I型：早期是非特异性胰岛炎；

继而胰岛B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失；胰岛变小、数目减少，纤维组织增生、玻璃样变；

II型：早期病变不明显；

后期B细胞减少，常见胰岛淀粉样变性；

血管

病变

各型均可见动脉不同程度的血管壁增厚、玻璃样变、变硬；血管壁通透性增强；有的可有血栓形成、管腔狭窄，引起组织、器官缺血、功能障碍、病变；

大、中动脉有粥样硬化、中层钙化，可引起冠心病、心梗、脑萎缩、四肢坏疽等；

肾脏

病变

肾脏体积增大，早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致早期肾脏体积增大，通过治疗可恢复；

结节性肾小球硬化：肾小球系膜内出现圆形、卵圆形均质嗜伊红的玻璃样物质沉积结节，结节增大可导致毛细血管腔阻塞，银染色呈同心圆层状结构；毛细血管基底膜增厚；

弥漫性肾小球硬化：膜基质弥漫性增多，基底膜弥漫性增厚；毛细血管腔变窄、闭塞，肾小球玻璃样变；

肾小管-间质性损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样、空泡样变性、萎缩；肾间质纤维化、水肿、淋巴细胞浸润；

血管损害：多引起肾细动脉硬化；

肾乳头坏死：常见于患者患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血并感染所致；

视网膜

病变

早期是微小动脉瘤、视网膜小静脉扩张、渗出、水肿、微血栓形成、出血；

还可因血管病变引起缺氧，刺激纤维组织增生、新生血管形成等增生性视网膜病变；

神经系统

病变

周围神经可因血管病变引起缺血性损伤、症状；

如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等，脑细胞可发生广泛变性；

其他组织、

器官病变

皮肤黄色瘤；肝脂肪变性、糖原沉积；骨质疏松；真菌感染；

APUD可见：

甲状腺髓样癌，支气管类癌，肺小细胞癌，胰岛细胞瘤，嗜铬细胞瘤；

神经内分泌细胞（APUD细胞）

来源可分为：神经型、上皮型；

前者包括：嗜铬细胞瘤和副神经节瘤等；

后者包括：胃肠道和其它部位的类癌、小细胞未分化癌、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤等；

APUD瘤：

胃肠道NDES肿瘤：胃泌素瘤、生长抑素瘤、类癌；

肺NDES肿瘤：类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌、巨细胞神经内分泌癌、不典型类癌；

类癌：

是一组起源于APUD细胞的恶性肿瘤；

具有恶变倾向，可发生淋巴转移；

但直径小于2cm的类癌生长缓慢，转移率极低；

类癌细胞在显微镜下呈圆形或多角形，细胞形态较一致；

需要注意的是，在新版WHO分类中，关于肠道“DNES”肿瘤（APUD瘤）的分类建议不再使用“类癌”；