今天交流的主题是胃镜检查术前准备
目前我国胃癌发病率、死亡率高，人民经济和健康负担重，而胃癌的早诊早治可以极大改善患者预后。要切实提高胃镜下早癌检出率，完善的术前准备、获得清晰稳定的镜下视野是必要前提。
图示不同临床分期胃癌的临床预后不同，胃早癌切除后的生存率达90%以上。
与韩国、日本相比，我国的早癌检出率处于较低水平。
为什么要完善胃镜检查术前准备呢，因为在我们的临床诊疗中常常面临以下三个问题：
1，泡沫、粘液满视野，由反复冲刷、吸引导致检查操作时间长，且检查效果差；
2，患者胃痉挛严重，胃腔不舒展而影响观察；
3，患者对内镜检查过于焦虑，无法耐受胃镜检查，且增大了胃镜检查的风险。
以上三个问题都会造成胃镜检查质量差，病变漏诊率高。
针对上述问题，我们完善术前准备的一个目的就是实现清晰且稳定的内镜视野。
对比图中四纵列小图、从左到右的术前准备效果，相信所有内镜医生都希望见到最左列的清晰胃腔，因此我们应该重视术前准备。
胃镜检查术前准备内容包括三项
1，祛泡、祛粘液；
2，解痉；
3，镇静。
先讲第一项，祛泡、祛粘液。
常用的祛泡剂是二甲硅油和西甲硅油，西甲硅油是二甲硅油与二氧化硅的混合物。
二甲硅油在内镜术前准备中的应用历史悠久，研究较多，不管是单用还是和下述祛粘液剂联用都效果肯定确切。
常用的祛粘液剂有链霉蛋白酶、糜蛋白酶和乙酰半胱氨酸。
它们的作用机制见幻灯所述，不管是切断肽键还是二硫键，祛粘液剂的作用都是破坏粘蛋白的分子结构，使粘液更稀薄，有利于去除。
二甲硅油的应用较早，后来发现了效果更强的西甲硅油。
二氧化硅可以大大增强二甲硅油的祛泡能力，在效果上，mg的二甲硅油等于10mg的西甲硅油。
更有甚至，有研究提出10mg西甲硅油的祛泡能力与mg的二甲硅油对等。
二甲硅油祛泡作用确切可靠，多项研究均证实二甲硅油可显著改善镜下视野、缩短检查时间并提高微小病变检出率。以下为列举的两项研究：
第一项研究提出二甲硅油的应用可以显著减少胃腔气泡，且能将操作时间缩短50%。操作时间的减少不但提高效率节省资源，而且提高了患者的耐受度，显示出了二甲硅油应用的重要性。
第二项研究提出西甲硅油不但可以提高视野清晰度，而且可以提高病变检出率，这对早癌的检出有积极意义。
祛粘液剂中首先讲链霉蛋白酶。
链霉蛋白酶临床应用较多，多项研究表明其去蛋白作用较同类产品强，效果确切可靠。
下面列举了三项研究
1，第一项研究提出链霉蛋白酶的用量为U，作用环境PH以6-8为宜，因此我们在应用中同时服用小苏打提高胃内PH值；
2，第二项研究表明内镜检查前20分钟口服链霉蛋白酶的效果最佳，这也是目前指南推荐的时间；
3，医院消化科吴咏冬主任主持的多中心研究表明，单用链霉蛋白酶的实验组总体有效率高于对照组，胃体、胃窦的视野改善尤其显著，而胃底不明显，可能是由于胃底位置较难被药液覆盖，提示我们在做术前准备时应该嘱患者°翻转，使得药液尽量全部覆盖胃腔。
在放大、染色内镜检查中，局部的精查给胃黏膜的清洁度提出了更高的要求。有研究探究了链霉蛋白酶在放大和染色内镜中的应用，详见幻灯。
图为上述第二项研究中的配图，可见左侧A图清晰胃黏膜的微血管和腺体都清晰可见，而C图胃黏膜因为覆盖了云雾一样的粘液，使得观察非常困难。
链霉蛋白酶的给药方式有两种：术前口服和术中喷洒。
有研究对比了两种给药方式，发现在视野清晰度上两种给药方式没有区别。
而在活检质量上，内镜术中喷洒效果优于口服给药。
关于链霉蛋白酶的用量，-U均可，但是目前大部分研究和指南都推荐应用U。对于应用环境要求，PH6-8最合适，所以可以使用碳酸氢钠或琥珀酸盐缓冲剂调节胃内PH。
服药时间为10-30分钟，目前大部分研究和指南推荐术前20分钟口服。服药和检查之间的间隔时间不宜太长，否则会有新产生的粘液、痰液等影响观察视野。
第二种祛粘液剂是N-乙酰半胱氨酸，它的优点是价格实惠。
一项纳入了名患者的随机对照研究对比了乙酰半胱氨酸、链霉蛋白酶和对照组的祛粘液能力，结果表明乙酰半胱氨酸组与链霉蛋白酶组的视野总评分均高于对照组，且两组之间无显著差异。
第三种祛粘液剂是糜蛋白酶，国内游多项关于糜蛋白酶在胃镜术前准备方面的研究，以下列举两项，详见幻灯。
值得注意的是，第一项研究提出二甲硅油联用糜蛋白酶比单用二甲硅油视野清晰度高，且能提高微小病变、癌前病变及早癌的发现率；
第二项研究提出二甲硅油联用糜蛋白酶能提高视野清晰度，但其效果弱于二甲硅油联用链霉蛋白酶。
以下为目前专家共识推荐无痛和普通胃镜的术前准备用药方案，值得注意的是因为警惕无痛胃镜中的误吸风险，减少了无痛胃镜术前准备中口服药物的总液量。
该页展示了目前最新发布的日本指南中推荐的术前准备用药。该指南提出，如果无法获得链霉蛋白酶，可以乙酰半胱氨酸代替，详见幻灯。
一项meta分析表明，单药进行术前准备的话，单用二甲硅油效果最好，而单用链霉蛋白酶或乙酰半胱氨酸效果欠佳，而二甲硅油联用链霉蛋白酶或乙酰半胱氨酸后与单用二甲硅油相比镜下视野的改善程度有限。这个结果也许可以理解为对于胃镜检查来说，祛泡确实是重中之重，对于大部分患者可以达到相对满意的清洁效果。但是对于粘液较多的患者，联合祛粘液剂也是必要的。
对于祛泡剂、祛粘液剂是否能提高胃早癌及癌前病变的检出率，虽然有些研究提出可以提高检出率，但是总体来讲证据较少，尤其缺乏大规模研究证据。
无痛胃镜检查的患者行术前准备需注意评估误吸风险。
目前临床常用的利多卡因胶浆和达克罗宁胶浆都是复合制剂，既有皮肤粘膜局麻药减轻咽部反射，提高患者耐受度，又有祛泡剂消除胃内起泡，应用简单方便。
第二部分是解痉。
当胃腔因剧烈蠕动而难以观察时，应考虑使用解痉药。
临床常用解痉药物分为注射药物和局部喷洒药物。注射药物有丁溴东莨菪碱和胰高血糖素，局部喷洒药物是薄荷油或者L-薄荷醇。
有文献报道可于胃镜检查前静脉内或肌内注射10-20mg丁溴东莨菪碱以改善胃痉挛。但是也有研究报道说丁溴东莨菪碱的解痉效果不显著，且增加了口干等不良反应的发生。
有研究报道，于胃镜检查前10分钟肌内注射1mg胰高血糖素可减少胃肠蠕动，改善镜下视野。
但是胰高血糖素的副作用是由于其升血糖作用导致的继发性低血糖。
综上，不管是丁溴东莨菪碱还是胰高血糖素，都有明显的副作用。有研究对比了两者副作用，发现在心血管方面胰高血糖素副作用小，且对症给予葡萄糖的话可以避免胰高血糖素引起的继发性低血糖。
由此可见，相比较而言胰高血糖素副作用更加可防可控。
薄荷油/L-薄荷醇局部喷洒可显著抑制胃痉挛，且副作用少。
解痉剂的应用能否提高癌前病变的检出率尚缺乏证据，且需谨慎应用避免副作用。但是对于胃痉挛严重的患者，适当解痉处理确保观察视野，有利于病变检出。
第三部分是镇静。
对于消化内科医师或内镜医师而言，镇静需要与麻醉科医师配合，且其核心操作由麻醉科医师完成。但是内科医师应该掌握其适应证、禁忌证、镇静深度评估等内容，确保医疗舒适与安全。
随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加，无痛医疗是大趋势。
胃镜检查应用镇静的必要性与目的。
镇静的适应证。
镇静的禁忌证。
镇静本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。因此，行消化内镜诊疗镇静的医疗机构应满足相关的场所与设备要求。
镇静常用药物及应用方法。
镇静深度/麻醉评估要点。
应该注意的是深度镇静和麻醉必须由专业麻醉科医师完成。
目前缺乏镇静可以提高癌前疾病检出率的确切证据，但因其可以提高患者内镜检查耐受度、满意度及规律复查的意愿，对于消化道肿瘤的早诊早治有积极意义。
附记
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