文/戴伦（安徽医院内科副主任医师）
典型病例
患者男性，35岁，教师，既往体键，否认慢性病史，自从今年春节以来，开始出现腹泻，为稀糊状便，每天3～5次，自以为是年节高脂肪类食物摄入过多导致的消化不良，自行购买多酶片口服无效，医院门诊，大便检查外观为稀糊便，无黏液脓血，大便镜检未发现红、白细胞，隐血试验（－），诊断为急性小肠肠炎，给予门诊静脉滴注氧氟沙星5天，腹泻未止，再次给予口服止泻剂、益生菌等，大便次数减少，但始终未得满意控制。
患者腹泻多发生于半夜或三餐后，排便前有腹痛，无里急后重感。入秋以后症状突然加重，医院门诊收住入院。结肠镜检查未发现任何器质性病理改变，住院期间常规检查空腹血糖为9.3mmol/L，追问病史，获知患者近2～3年来，除经常口干、多尿外，无其他不适。修正诊断为糖尿病腹泻，给予格列齐特与二甲双胍降糖治疗，同时嘱患者注意控制饮食，采取少食多餐的进食方式，进食半流食，高蛋白低脂肪食物，并同时给予口服蒙脱石散，每天3次，每次3g，2周后症状明显改善，继续口服蒙脱石散共1个月，大便次数控制，腹痛消失，患者出院。
一提起糖尿病的并发症，临床医生往往就会立即想到常见的大血管并发症（如脑梗死、冠心病等）、微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病足等），却很少会想到糖尿病的自主神经并发症。
近期，中华医学会糖尿病学分会一项慢性并发症调查发现，2型糖尿病并发神经病变的患者中，约75%可能发生胃肠道症状，糖尿病性肠病的发病率约占糖尿病性神经病变的11.2％。其中，便秘是最常见的症状，但是有1/3的患者表现为腹泻。
由此可见，属于糖尿病自主神经病变的糖尿病肠病其实并非罕见，绝对不可轻视。
一般而言，糖尿病腹泻大多发生在发现糖尿病后8年，但也有少数却可发生在发现糖尿病前2年。糖尿病肠病固然多半见于血糖控制不良者，但是也并不一定与血糖水平平行，大约10%的患者在糖尿病诊断时就已存在肠病；而在某些已知糖尿病患者，即使血糖控制尚可，也可出现顽固腹泻症状。相反，也有25%的血糖控制不佳的患者并没有发生糖尿病腹泻。
发生机制继发性细菌感染：由于糖尿病自主神经病变引起小肠排空减慢，食糜滞留，加上患者免疫力下降，细菌趁虚而入大量繁殖，使肠内分解脂肪的化学物质受到抑制从而引起腹泻。
肠道动力障碍：由于糖尿病自主神经病变引起肠液分泌过多，使小肠肌肉反应增快，缩短食物肠内停留，而产生腹泻。
胰腺外分泌受累：糖尿病属于胰腺内分泌疾病，胰岛细胞损伤时，胰腺外分泌功能常出现不同程度的障碍，引起脂肪吸收不良。
临床诊断糖尿病肠病常表现为频繁的腹泻稀便。这种腹泻常在餐后、夜间或黎明，以间隙性水样便为特点，有时为糊状便，无脓血，一天数次到20次不等，一般不伴腹痛，无里急后重。
体重减少或脱水少见，其发作时间或可表现为持续迁延不愈，或表现为期间出现数周至数月的间歇期。有时可合并非热带口疮和腹部疾病。
大便培养无感染的证据。X线表现为小肠排空时间延长，张力及收缩力均降低，结肠镜检查无阳性器质性损害的证据发现。
治疗手段糖尿病腹泻的治疗是比较困难的，主要应该着手于以下几个方面：
控制血糖：高血糖是造成患者自主神经损害引起本病的根源，因此首先必须加强血糖的监测，及时调整降糖药，以控制血糖达标，从而从根本上遏制其发病机制。
饮食治疗：应采用少油、少渣、高蛋白、高维生素，但又容易消化的食物，且宜少食多餐。
对症治疗：适当的对症治疗非常必要：包括使用止泻药，助消化药等肠胃保护剂口服。当出现严重腹泻或者有脱水时，应当静脉补液，还有很多学者特别推荐使用蒙脱石散。
控制继发感染：如有继发细菌感染，可根据培养结果，选用适当的抗菌素，益生菌等微生态疗法，有辅助治疗作用。
其他治疗：糖尿病腹泻患者因长期腹泻影响体内维生素的吸收，因此应该补充维生素，特别是营养神经的B族维生素，或吃一些富含B族维生素的食物，如牛肉、薏米等。
（节选自《医院·医师在线》杂志第期慢病管理栏目，原题“慢性腹泻，易被忽略的糖尿病并发症”）
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