作者：医院内分泌科徐乃佳
来源：医学界内分泌频道
胰源性糖尿病：最易被忽略
患者男，59岁，因“间断腹泻8年，体重下降2年”就诊，8年前曾换“急性胰腺炎”，后每进食油腻食物则腹泻、腹痛，曾在外院行胃肠镜正常，CT示胰腺体积增大，密度不均匀，考虑诊断慢性胰腺炎，每次发作腹泻即在当地卫生院予抗菌、对症治疗好转，2年来患者体重进行性下降，共约15斤，未引起重视，今来查空腹血糖23mmol/L，尿酮体（-），否认糖尿病史及糖尿病家族史。拟诊为慢性胰腺炎、继发性糖尿病，予胰岛素控制血糖。
慢性胰腺炎是由各种不同原因引起的胰腺实质弥漫性或局限性炎症，由于炎症持续不断地发展，可引起胰腺坏死、纤维化，腺泡和胰岛细胞萎缩消失，导致胰腺组织结构和功能不可逆的损害，常伴有胰腺弥漫性钙化、胰腺导管内结石或假性囊肿形成，并在临床上表现出进行性的内、外分泌功能衰退及多种临床症状。胰腺内分泌功能减退常引起继发性糖尿病，属胰源性糖尿病。
其实在慢性胰腺炎早期，胰岛细胞在形态和功能上基本正常，一般不出现糖尿病。但在其晚期，由于炎症和纤维化的不断进展，胰岛细胞数量进一步减少、功能受损导致胰岛素分泌不足引起糖尿病。同时患者伴有胰多肽分泌不足，胰多肽分泌不足可继发肝胰岛素受体表达减少，导致肝胰岛素抵抗而发生糖尿病。慢性胰腺炎继发糖尿病的患者也会表现“三多一少”症状，但血糖往往轻度升高，而且慢性胰腺炎所致的外分泌不足表现如食欲减退、腹泻、体重下降等表现，可能会掩盖糖尿病症状，如忽略检测血糖（例如本例），糖尿病或成漏网之鱼。
慢性胰腺炎继发糖尿病需与其它类型糖尿病鉴别。前者常发生于慢性胰腺炎后，既往无糖尿病病史，胰岛细胞自身抗体阴性等。治疗上，胰岛素治疗与非胰岛素治疗相比增加了胰腺癌的患病风险。由于慢性胰腺炎和糖尿病都为胰腺癌的高危因素，慢性胰腺炎继发糖尿病者需谨慎使用胰岛素治疗。鉴于二甲双胍良好的降血糖和抗肿瘤作用，应作为首选。只有当患者空腹血糖＞10mmol/L，糖化血红蛋白＞8.5％，并伴有尿糖和体重减轻，糖尿病继发微血管和大血管并发症的风险远高于胰腺癌的风险时，才首选胰岛素治疗。由于促胰岛素分泌剂可以增加胰岛素的分泌，而慢性高胰岛素血症已成为胰腺癌发生的高危因素，因此促胰岛素分泌剂也应谨慎使用。此外，胰酶替代治疗在改善胰腺外分泌功能的同时，可以降低餐后血糖，因此推荐使用。
类固醇性糖尿病：提高警惕莫漏诊
患者女，42岁，主诉“口干多饮多尿多食体重减轻3个月”。3个月前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿、多食，体重减轻5公斤，自觉双眼视物模糊，1月前检查空腹血糖l0.4mmol/L，行OGTT诊为“2型糖尿病”，给予口服二甲双胍、卡博平、格列美脲等药，测空腹血糖11.55mmol/L,餐后血糖l3.67mmol/L，胰岛功能提示胰岛素抵抗，为进一步降血糖治疗收入院。既往否认糖尿病家族史。体格检查：脉搏80次/分钟，血压l50/ll0mmHg,BMI：29kg/m2，脸圆充血偏黑，锁骨上窝脂肪垫，水牛背，眼睑面部无水肿，颈软，甲状腺不大，心肺腹未及异常，骨密度：骨质疏松，肾上腺CT示右肾上腺占位性病变，考虑腺瘤；垂体MRI：微腺瘤。血皮质醇节律消失，血总皮质醇及ACTH绝对值升高，24小时尿游离皮质醇升高，大小剂量地塞米松抑制试验均阳性，入院后予胰岛素治疗，同时考虑垂体ACTH瘤，并行经蝶窦垂体瘤切除术，血浆皮质醇正常，昼夜节律恢复，后停用胰岛素，遂诊为“类固醇性糖尿病”。
类固醇性糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多（即库欣综合征），或外源性糖皮质激素（多为医源性糖皮质激素）导致的继发性糖尿病。主要机制为过量糖皮质激素可促进肝脏中的糖原异生，抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等升糖激素的作用，糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，大量的糖皮质激素还可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素的释放。库欣综合征又称皮质醇增多症，为常见的肾上腺皮质疾病，是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，可由库欣病、肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌、垂体ACTH瘤等所致，约有半数患者有糖耐量减低，约20%有显性糖尿病；而临床应用糖皮质激素引发糖尿病也是屡见不鲜。
本例患者以新发糖尿病入院，体型肥胖，因2型糖尿病患者多肥胖，故初诊为“2型糖尿病”，其病程较短，口服降糖药效差，胰岛功能提示胰岛素抵抗，需进一步思考原因。患者有库欣综合征典型的体征和临床表现，完善相关检查明确诊断，手术后血浆皮质醇正常，昼夜节律恢复，后停用胰岛素，亦为“类固醇糖尿病“之佐证。因此对于新发糖尿病需考虑到有无类固醇性糖尿病的可能，务必注意询问有无服用糖皮质激素史，尤应注意有无满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、座疮、高血压、骨质疏松等库欣综合征临床表现和体征，怀疑医院进一步检查。研究发现在2型糖尿病患者中库欣综合征的发生高于普通人群，需要引起警惕。
欢迎投稿到小编邮箱：zhaochenglong
yxj.org.cn请注明：医院+科室+姓名
来稿以word文档形式，其他不予考虑
小编
全国治白癜风最好医院白癜风早期症状转载请注明地址:http://www.aqmpf.com/zcmbjc/159794.html
