心血管疾病高血压

心血管系统常见病---高血压

一、概述

高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征

原发性——95%

高血压（高血压病）

继发性——5%

二、高血压的定义和分类

高血压定义：未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

分类

收缩压

（mmHg）

舒张压

（mmHg）

正常血压

和

80

正常高值

~

和/或

80~89

高血压

≥

和/或

≥90

1级高血压（轻度）

~

和/或

90~99

2级高血压（轻度）

~

和/或

~

3级高血压（重度）

≥

和/或

≥

单纯收缩期高血压

≥

和

90

注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

三、临床表现及并发症主要并发症主要是受累的表现。1．心脏高血压时心脏负荷增大左心室肥厚心脏扩大心律失常

心力衰竭

2．肾脏早期无症状夜尿增多及尿液检查异常（蛋白尿、管型、红细胞）慢性肾衰竭

3．脑

高血压可致脑部小动脉痉挛——头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力

血压突然显著升高，脑血管扩张——高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等颅内高压症状。

高血压脑部主要并发症是卒中（脑出血和脑梗死）。

4．视网膜——眼底出血、渗出和视乳头水肿

5．动脉粥样硬化——引起冠心病、脑血栓等

四、治疗

（一）治疗目标

高血压患者

建议控制目标

一般高血压人群

/90mmHg

老年高血压患者

/90mmHg

老年收缩期高血压患者

收缩压控制于mmHg以下

如能耐受可降至mmHg以下

（二）药物治疗

1．降压药物应用基本原则

（1）小剂量初始，逐步增加剂量。

（2）优先选择长效制剂——平稳控制血压，有效预防心脑血管并发症

（3）联合用药——增加降压效果又不增加不良反应

（4）个体化治疗

患者具体情况、药物有效性和耐受性，

兼顾患者经济条件及个人意愿。

2．降压药物种类

常用降压药——一线降压药

其他降压药——不良反应较多，不主张单独使用

（1）钙离子拮抗剂

具体药物

适用范围

不良反应

禁忌症

二氢吡啶类——地平

显著降低高血压患者脑卒中风险。

老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者

心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿

心动过速与心力衰竭患者应慎用

非二氢吡啶类——

维拉帕米

地尔硫卓

抑制心脏收缩功能和传导功能

2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁止使用

（2）ACEI和ARB

种类

适用范围

不良反应

禁忌症

ACEI

——普利

具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

干咳

血钾升高

双侧肾动脉狭窄、

高钾血症、妊娠妇女

ARB

——沙坦

无干咳

（3）利尿剂

具体药物

适用范围

不良反应

禁忌症

氢氯噻嗪

吲达帕胺

老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者

小剂量对代谢影响很小，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。

痛风禁用；高尿酸血症、肾功能不全者慎用

呋噻米

肾功能不全者可用

低血钾

阿米洛利

螺内酯

高血钾

螺内酯——男性乳房发育

（4）β-受体阻断剂和α-受体阻断剂

具体药物

适用范围

不良反应及禁忌症

美托洛尔比索洛尔

——选择性β受体阻断剂

可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。

尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者

可影响糖脂代谢，突然停药可发生反跳现象。

支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰者禁用。

卡维地洛

非选择性β受体阻断剂。

α-受体阻断剂

——唑嗪

不作为首选药降压。适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者。

入睡前服用

直立性低血压者禁用。

3．降压药的联合应用

（1）联合用药的适应证

（2）联合用药的方法

我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案

组合一

ACEI或ARB

噻嗪类利尿剂

降压机制

阻断RAAS

低血钾

不良反应

升血钾

激活RAAS

组合二

D-CCB

ACEI或ARB

降压机制

直接扩张动脉

既扩张动脉，

又扩张静脉

不良反应

踝部水肿

部分阻断D–CCB的不良反应

反射性交感神经张力增加和心率加快

组合三

D-CCB

噻嗪类利尿剂

降低高血压患者脑卒中发生风险

组合四

D-CCB

扩张血管

增加心率

β受体阻滞剂

缩血管

减慢心率

不良反应减轻

第一阵营第二阵营

（抑制交感神经和RAS）（扩张血管）

第三阵营

（利尿）

次要推荐使用的可接受联合治疗方案是

不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是

②三药联合的方案

二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。

③四药联合的方案——难冶性高血压患者

在上述三药联合基础上加用第四种药物

如β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。

（三）特殊人群的降压治疗

1．老年人

高血压特点

收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；

血压波动性大，容易出现直立性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常。

降压

要求

/90mmHg以下

白大衣高血压和假性高血压相对常见，需注意。

首选

药物

CCB、ACEI、ARB、利尿剂或β受体阻断剂

注意

事项

强调收缩压达标

避免过快降压

2.儿童青少年

高血压特点

原发性高血压表现为轻、中度血压升高——肥胖相关。

血压明显升高者多为继发性高血压——肾性高血压为首。

降压

要求

大多数通过非药物治疗可达标。

出现高血压临床症状、靶器官损害、合并糖尿病、继发性高血压等情况应考虑药物治疗。

首选

药物

ACEI或ARB和CCB

注意

事项

利尿剂、β受体阻断剂和α受体阻断剂可作为联合用药的选择

3．妊娠高血压

降压目的

不宜过于积极，目的保证母子安全和妊娠的顺利进行

非药物措施

限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松等

非药物安全有效——药物治疗的基础

药物选择

所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证

取决于血压升高的程度，血压升高所带来危害的评估。

血压≥/mmHg时应开始药物治疗

治疗目标

血压控制在—/80—90mmHg

常用

药物

硫酸镁（A）——治疗严重先兆子痫的首选药物

甲基多巴（B）、氢氯噻嗪（B）、

拉贝洛尔（C）、美托洛尔（C）、及硝苯地平（C）

禁用

ACEI或ARB

硫酸镁的降压机制：神经肌肉组织剂，具有抑制钙离子内流的作用。

可以缓慢静推、静脉滴注、深部肌内注射。

（四）高血压合并其他疾病

合并症

目的

药物要求

脑血管病

减少脑卒中再发

缓慢、平稳降压，最好不减少脑血流量。

老年患者、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重体位性低血压患者应该慎重降压。

心梗、心衰

ACEI或ARB和β受体阻滞剂

2型糖尿病

心血管疾病高危群体。

ACEI或ARB可作为首选。

能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展。

慢性肾功能不全

延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生

ACEI或ARB在肾功能不全早、中期能延缓肾功能恶化；

在肌酐清除率30ml/min或血肌酐超过μmol/L时，可能反而使肾功能恶化。

同型半胱氨酸升高

同时控制同型半胱氨酸水平

叶酸(0.4-2mg/d)与维生素B6(30mg/d)和维生素B12（μg/d）（H型高血压）

总结：

高血压人群

建议控制目标

一般高血压人群

/90mmHg

老年高血压患者

/90mmHg

老年收缩期高血压患者

收缩压控制于mmHg以下

如能耐受可降至mmHg以下

合并心梗、心衰

/80mmHg

合并糖尿病、肾病

/80mmHg

妊娠高血压

—/80—90mmHg

五、用药注意事项与患者教育

（一）非药物治疗

1．控制体重将BMI尽可能控制在24kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。

2．限盐摄入，每人每日食盐量不超过6g。

3．补充钾盐——每日吃新鲜蔬菜和水果。

4．减少脂肪摄人，减少食用油摄入(25g/d)。

鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。

5．戒烟少酒。

6．增加运动——减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力。

7．减轻精神压力，保持心态平衡。

限盐补钾少脂肪，戒烟少酒多运动，

身材苗条心态好，控制血压不可少。

（二）患者自我管理

1．高血压病不能治愈，长期服药控制血压。

2.无医生允许不能随意开始或停止服药或改变剂量。

3.出现胸闷、气短、运医院就诊。

4.出现不能耐受的不良反应，应及时就医换药。

5.血压计的正确使用

电子血压计与临床上医师测得的血压值相比可能会有一定的误差，但这种相对误差不能太大（一般l0mmHg）

血压测量操作规程：

①半小时内禁烟、禁咖啡，安静环境下休息至少5分钟，取仰卧或坐位测血压。

②被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2—3cm，气袖乏中位于肱动脉的表面。

③检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处听诊。

④向袖袋内充气，边充气边听诊，打气不要过猛，待肱动脉搏动声消失，再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊读出血压值，首先听到的响亮拍击声代表收缩压，最终声音消失前的血压值为舒张压。

⑤将血压计往右倾斜45度，然后关闭水银阀。

⑥医院单次测量血压升高有可能是白大衣高血压，部分患者还需要连续性检测。