年10月25日星期二，晴
这几天碰到过一例以前从没有见过的病例，觉得挺有意义的，特意写下来。
患者张某，男，40岁，甲状腺癌切除术后4年，发现血糖升高一年多。患者甲状腺切除后出现了甲减的情况，这几年一直口服优甲乐治疗，目前药物3片半（毫克），最后一次查FT4稍高，余正常。患者父亲反映，患者最近一次查体中发现空腹血糖9点多。为了确诊糖尿病，我给做了个糖耐量试验，胰岛功能测定，甲功五项。甲功五项，FT点多，高1点多，余正常。
面对这样的结果，我在思考以下几个问题：
1是不是糖尿病？
2如果是糖尿病，是原发的，还是继发的？
3怎么用药，包括降糖药怎么用，优甲乐怎么调整？
为此我翻一了晚上的书。
第二天早上有一个刚参加完住院医师医院的新大夫，她今天跟我出诊。当时患者也在场，我让她看了看这个化验结果，并且给分析下。
这个大夫看了看化验单，十分肯定地下了诊断：2型糖尿病，患者有胰岛素抵抗，应该用胰岛素促泌剂，增敏剂，还有二甲又胍。
我十分佩服这位年轻大夫的果断，她能非常自信地做出诊断，并且快速地开出处方，说明功底还是相当不错的。
看着眼前这位年轻的大夫，我在想，是自己的知识不够，还是真的想多了？
我提示了下这位大夫，这个病例是不是能确诊糖尿病，考不考虑继发性糖尿病？听我这么一说，她迟疑了。
说一下我的思路。1这个患者不能除外继发性糖尿病，或是继发性血糖升高。患者有甲状腺癌史，这个病本身有可能导致糖尿病，另外，该患者是在手术后服用优甲乐一年多后发现血糖升高的，优甲乐本身也会导致血糖升高，尤其是餐后血糖，患者两小时血糖19.58可以说明这一点。2患者可以除外继发性糖尿病。患者的胰岛功能测定，胰岛素释放是延迟的，功能是不足的，这符合二型糖尿病规律。如果是优甲乐导致的血糖升高，或是甲状腺癌导致的血糖升高，胰岛功能不会受到影响。3患者患有原发性糖尿病，服用优甲乐后导致血糖进一步升高。患者这几年优甲乐一直控制在3片半左右，但FT4一直比正常稍高，优甲乐是不是服用过量，过量的甲状腺素导致了血糖的进一步升高。4，关于用药。我建议患者早用胰岛素，但是患者不能接受，只能暂且用口服药，促泌剂加上阿波糖，优甲乐减少4分之一片，以减少对血糖的影响，视血糖情况，如果还是下不来，就加增敏剂，或是改用胰岛素治疗。
年10月27日星期四
今天二附属刘主任来出专家门诊。就张某的病情，我向刘主任进行了咨询，刘医院内分泌科，同位素科的主任们进行了请教，他们同意我的诊断，认为还是原发性糖尿病，跟服用优甲乐，甲状腺癌关系不大。
年11月21日，星期一
经过这些天的随访，发现张某的血糖现在控制得非常好，但是中间他私自停过几天药，因为他看见血糖下来了。不过，一停药，血糖又上去了。于是对他进行了相关知识的讲解。
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