门诊及住院部接触肾内科病种总结及临床常见

肾内科临床需要充分的理解大多数的肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病，而所谓慢性肾炎也是慢性肾小球肾炎的简称，分为原发性、继发性和遗传性。原发性指病因不明，继发性指系统性疾病（如红斑狼疮、糖尿病肾病等）中的肾小球损害，遗传性是指遗传变异基因所致的肾小球病，如Alport综合征等。在这里重点强调的还是原发性肾小球肾炎。在省中医肾内科病房和门诊中最常见的病人就是慢性肾炎病人，因此也作为一个重点在此进行总结。

其实肾小球肾炎是一大类疾病，它包括了急性、慢性、急进性、隐匿性肾小球肾炎以及肾病综合征，也就是说肾病综合征是肾小球肾炎的其中一组较为典型的综合症状，肾小球因免疫机制的触发以及炎症介质的参与最终导致肾小球损伤，滤过性降低，高分子或低分子蛋白、红细胞等物质渗出于尿液中，量大者及血浆蛋白过低者则诊断为肾综，其余根据病情轻重及症状缓急进行分类。这个关系需要初入临床者牢记，避免产生概念性的混淆。而对于肾小球肾炎的活检病理分类则基本与前文提到的肾综活检分类一致，根据WHO年制定的分类标准，主要为4个大类：1.轻微肾小球病变；.局灶节段性病变；3.弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病、增生型肾炎（系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体性和坏死性肾小球肾炎）、硬化性肾小球肾炎；4.未分类的肾小球肾炎。同样的，根据分型的不同直接决定预后同时指导了治疗方案。

诊断要点：

病史上慢性肾炎的起病方式多种多样，甚至很多病人早期并无症状，仅仅在体检中发现蛋白尿，但也有病人因水肿或高血压、乏力腰酸等为首发症状，病程长者可有数十年，肾功能仍保持良好，而也有短期内恶化发展为急进性肾炎。

慢性肾炎范围广泛，凡是长期有尿液改变如蛋白尿、血尿、管型尿、或伴有水肿、高血压，无论有无肾功能异常在排除其他肾病及继发性肾炎后均考虑为慢性肾炎。因此其诊断方面主要也是需要有鉴别诊断的思路，再次强调，排除继发诊断原发，同时不同于肾病综合征的诊断，慢性肾炎的诊断对实验室数据要求仅为阳性，尿蛋白常在1~3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，后期患者可出现贫血，肾功能异常等，双肾彩超可见不同程度的肾萎缩。对于慢性肾炎而言最重要的检查依然是肾穿活检来指导治疗与判断预后。

临床上最主要是与慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎及继发性肾病相鉴别。因此在肾内科病房常规医嘱往往需要做尿电泳分析，以判断尿蛋白分子量大小，肾小球肾炎往往为高分子蛋白，而肾小管主要负责重吸收轻链蛋白，其损害往往可见大量轻链蛋白出现于尿液中。遗传性肾炎除了有血尿蛋白尿等特点之外，往往伴有神经性耳聋及视力障碍，同时有明确的家族史（Alportsyndrome）。而继发性肾病需要排除高血压、狼疮、乙肝、糖尿病、痛风等疾病所造成的肾炎或肾损伤。

西医治疗：

其实无论是中医治疗还是西医治疗，临床上都是以个人的具体情况来制定方案，特别是病人的肾穿活检结果尤为重要，但总体而言有治疗原则，最重要目的是防止或缓解肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状、防止心脑血管并发症。一开始我会比较注重贯彻病人的尿红细胞及尿蛋白指标，认为要完全控制住指标才算成功方案，但随着跟师及在病房值班时的临床经验，这其实不是主要目的，有的病人长期少量蛋白尿或尿红细胞，但其肾功能及各症状都保持良好状态时，其实就已经证明是合理治疗方案，不需要特别纠结在实验室指标上。

首先，慢性肾炎患者一定需要积极控制高血压及减少尿蛋白。高血压和尿蛋白会加速肾小球硬化从而快速促进肾功能恶化。高血压的控制目标对于年轻人而言应控制在10/75mmHg以下，中老年人在/80mmHg水平以下。而在降压药物的选用方面，肾炎一般会伴有水钠潴留而出现水肿，此时运用噻嗪类利尿药既能利尿消肿也能降低血压，临床上常用氢氯噻嗪1.5~5mg/d，对于肾功能3期以上的严重患者有时噻嗪类药物会失效，可选用袢利尿剂但不宜长时间使用。临床上最常见的肾炎病人减压药物为ACEI（例如：培哚普利）、ARB（例如：厄贝沙坦）类降压药，因其作用靶点原因，除了减压作用同时经过多年临床证实还有减少蛋白尿及延缓肾功能恶化的保护肾脏的作用。

对于糖皮质激素或细胞毒性药物的使用临床上应注意辨证，总体上还是根据病理诊断来使用，一般不需要积极使用，但如病理类型较轻（轻度系膜增生性肾炎及早期膜性肾病）伴有大量蛋白尿（超过g/d），甚至发展为肾病综合征的情况、同时无禁忌症且肾体积正常时就需要使用，但也应如上文提到的三期使用法逐步减少。

除了药物治疗，肾功不全的患者需要限制蛋白质摄入量，尽量摄入优质蛋白，同时限制盐的摄入。避免加重肾损害的因素例如感染、劳累、肾毒性药物等。

对于隐匿性肾炎的主要治疗还是对症处理，通常予ACEI或ARB药物，或纯中医治疗。定期检查尿常规及肾功能。

慢性肾炎的预后要参考其病理诊断，轻微病变者预后一般良好，但膜增值型肾炎或肾功已出现异常者，预后欠佳。同时预后与患者对药物治疗的敏感程度呈正相关，敏感程度越高预后越好。隐匿性肾炎预后良好，但若有显著性蛋白尿者则预后欠佳。

中医治疗：

慢性肾炎若因蛋白尿为主要表现则按尿浊辨证治疗，以血尿为主的则按尿血辨证治疗，水肿则按中医水肿进行辨证治疗。主要治疗思路为健脾补肾、清热利湿、益气活血等。从大部分临床病人体质上来看，脾肾气虚是慢性肾病的病理基础，水湿、湿热、瘀血往往兼夹互结，因此是一种以虚实夹杂为特点的慢性疾病。根据国医大师朱良春的临床经验，治疗上病人出现蛋白尿，其病机往往是肾气不固、精气外泄，但同时湿热内蕴，此时若单补不泻则邪留体内，若单泻不补，则正气愈发受损，此时常使用益智仁、金樱子、芡实、乌梅、五味子固涩肾气，配合六月雪、玉米须、土茯苓、车前草等利下之品。若兼夹湿热，可以使用清热利湿之品，如白花蛇舌草、六月雪、漏芦、石韦等，提高疗效。毛炜老师临床经验见第三章

治疗难点及存在的问题：

对于初入临床的实习医生而言，清楚掌握肾小球肾炎的概念是不容易的，其中需要对其病因病理分型及治疗都有所掌握。实习生往往可以直接看到诊断，但对于诊断背后的思考是欠缺的，我认为明白肾综与肾炎的关系是我开始理解肾内科临床思维的一个重要转折点。其中需要分清楚肾病综合征与肾炎综合征的关系，肾炎综合征是几组症状与指标的总称，包括血尿、蛋白尿、高血压、水肿，其没有明显界定的数值，其水肿性质不同于肾病综合征，也就是中医所说的阳水与阴水的区别，后文中会做详细鉴别。但肾病综合征有明确的诊断指标，虽然临床上仅供参考，但其定义有别于肾炎综合征。不过肾病综合征背后的病理机制往往来自于肾炎的发展，因此我们在说肾炎与肾病的时候，其概念有重叠但也有不同。

慢性肾炎的治疗主要难点在于长期治疗，因为该病最终阶段如果恶化就只能采用人工肾或移植肾的手段治疗，而如何有效的延长这个时间，让患者能够正常生活是很有挑战的，这需要高度的医患配合，共同努力才能完成。其实与肾病综合征一样，这个病需要制定个体长期预防方案，劳累与感染是导致慢性肾病急性发作的最主要原因，其次是肾毒性药物。因此合理作息适当劳动健康饮食这三方面对于患者而言比任何药物都重要，而中医在这其中又能够根据患者体质做到保驾护航的作用。在这个病中我再次看到了中医所具有的西医不具备的特质，即对人体状态的微调。希望未来，全世界的医生会越来越重视中医调理对于慢性疾病的重要作用，而于此同时也要不断探索慢性炎症的深层次机理，能够根据不同人群不同基因组合使用药物有效改正炎症反应，这也是需要做的事情，而这方面我十分看好中医的科学研究，相信多靶点安全治疗思路会成为未来医学的新方向，中医方剂也会随之大放异彩。