阿尔法静脉学院寄语视频倾情奉献
导读
近年来，随着生活水平的不断提高，外周血管疾病的发病率逐年上升，同时随着血管外科新理论、新技术、新方法的不断发展和创新，外周血管疾病的治疗获得了空前的发展与进步。不论是在静脉血栓栓塞症（VTE）、慢性下肢静脉疾病（CVD）以及血透通路的治疗与维护方面，都有了长足的进步。
舒洛地特作为抗血栓药物已在全球大面积推广，它是从猪肠道粘膜中提取的一类糖胺聚糖，含有多种生物活性，在降低出血的前提下具有更强的抗血栓潜能。近年来，舒洛地特在内皮修复、抗血栓和血液流变学方面效果突出。
为了更好的交流和探讨药物治疗在VTE、CVD以及通路治疗中的进展。由Alfasigma主办的《阿尔法静脉学院》旨在为血管外科同道搭建一个开放的学术交流平台，更好的带动血管外科学术领域的共同进步。
由上海交通医院血管外科主任赵珺教授带来讲题《“重症”糖尿病足基于指南的外科诊治》
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近年来，我国糖尿病发病率逐年攀升，已成为糖尿病发病率最高的国家，伴随糖尿病而来的并发症众多，患者出现下肢神经病变、血管病变、足畸形、足感染、足溃疡、足坏疽等下肢并发症统称糖尿病足。糖尿病足一旦出现，严重影响患者的生活质量与寿命。
据统计，糖尿病病程超过10年者，约有15%的糖尿病足患病率，其中10%的糖尿病足患者面临截趾、截肢的风险，糖尿病足已成为除创伤外引起截肢的首要原因。我国的流行病研究显示，糖尿病足溃疡患者5年死亡率约为40%。
目前关于“重症”糖尿病足尚无明确定义，以往认为足创面Wagner分级4级、5级可被粗略定义为重症糖尿病足，德克萨斯创面分级也对糖尿病足进行了分级。国际糖尿病足工作组IWGDF颁布的PEDIS分级系统：三级以上认为是重症。美国感染病协会（ISDA）与国际糖尿病足工作组（IWGDF）共同颁布了糖尿病足感染分级。年NICE指南对重症糖尿病足症状进行了详细的描述。
国际糖尿病联盟2型糖尿病全球指南(糖尿病足部分)指出：有足溃疡或感染者，需24小时内知会协作组并进行处置，并对重度DF患者治疗进行单独说明，重度DF在截肢前必须经过血管外科评估，当出现缺血性静息痛无法以镇痛或血管再通术止痛时，无法控制的危及生命的足部感染时，不愈合溃疡伴有由此引发的严重并发症且后果比截肢更严重时，再采用截肢手术。
在处理感染方面，美国感染病协会（ISDA）与国际糖尿病足工作组（IWGDF）共同颁布的糖尿病足感染分级中指出：
1.中至重度感染，需要外科处理；
2.需要紧急外科处理的情况包括：感染伴随深部气体、脓肿、筋膜坏死；非紧急外科情况包括：大量失活组织、骨或关节受累；
3.无论是否明确感染伴随缺血，都应有血管外科评估再血管化可能性，尤其对于CLI；
4.虽然多数外科医生能进行通常意义上的清创或引流，但推荐DF伴感染者需由熟知解剖与DF经验的医生来实施。该指南的不足之处在于对负压吸引的应用还缺乏足够的证据。在年英国NICE指南中对清创后负压吸引进行明确的推荐。
国际糖尿病足工作组IWGDF指南是目前权威性最高的指南，在恢复皮肤组织灌注方面有较为详实建议：
1.开通血管的标准：ABI＜0.5，足踝压＜50mmHg，足趾压30mmHg，TcpOmmHg。
2.指标高于上述，但6周不愈合，考虑开通血管；
3.大截肢（尤其指膝上）前，先实行开通血管；
4.开通血管目的是至少开通一条小腿动脉，尤其是创面直供动脉；
5.药物疗法并未证明有明显增加灌注的效果。
对深部（潜在丢肢）中度重度感染有以下建议:
1.紧急评估是否需要外科清除坏死组织，包括感染骨质并进行脓肿引流；
2.评估PAD，如果有PAD，考虑紧急开通血管；
3.启动经验性的口服抗生素治疗；
4.根据细菌培养药敏结果调整用药。
美国SVS与足病医学协会血管医学协会共同推出的糖尿病足临床操作指南，该指南对糖尿病足溃疡创面的评估进行详细规定：
1.起始锐性清创，外科处置局部感染、脓肿、坏死性筋膜炎(1B)；
2.根据最新抗生素指南使用抗生素；
3.推荐使用湿性敷料(1B)；
4.推荐间隔1-4周采用锐性清创技术清除坏死与失活组织(1B)；
5.目前尚无各种清创优劣资料，推荐起始锐性清创（2C）；
6.4周治疗伤口无明显好转（面积缩小超过一半），推荐其他伤口处置方法，如负压吸引、生物疗法（血小板生长因子、活细胞疗法、细胞基质产物、羊膜产物）、高压氧等。此时必须重新评估血供情况、感染控制情况（1B）;
7.创面经4-8周治疗无明显好转的慢性创面，推荐使用负压吸引（2B）。
目前，针对糖尿病足治疗，国际推荐使用多学科合作团队模式，血管外科医师主要负责处理伤口、缺血以及患者全身情况的评估和护理。我院在多学科协助治疗的基础上进行了改进，实行重症DF外科一站式综合保肢，尽可能的在最短时间内实现患者的保肢、保命、保功能。
具体方法有：
1.重建血运，通过狭窄局部血管内膜切除、人工血管旁路（搭桥）自体血管旁路、混合血管旁路、静脉动脉化等方法实现血管的开通。
2.血运重建后，需要对重大创面进行清创治疗，对于超过2cm创面，我们推荐使用持续负压吸引，可获得较好的效果。
3.在以上方法均无法保肢的情况下，我们选择截肢治疗，截肢原则是尽量低位，在血运贯通后再行截肢，多保留一分肢体，便多保留一分功能。
4.当患者创面趋于稳定时，选用不同的功能敷料进行以精准对应不同阶段的伤口需求。
针对糖尿病足药物治疗也非常重要，如必要的抗感染、抗凝、抗血小板聚集、内皮保护和修复药物、神经营养药物、组织生长药物等。
糖尿病足的预防方法主要有：
1、饮食控制：低糖低脂高蛋白高纤维、少量多餐（减肥）；
2、减少直至戒除吸烟：减轻小血管痉挛；
3、功能锻炼：散步、游泳、骑自行车、走步机；
4、防止损伤：碰伤、刺伤、划伤、扭伤、挠伤、烫伤、冻伤、挤伤、叮伤、皴伤、割伤、擦伤等；
5、正确坐姿：避免交叉盘腿、跪坐、蹲坐；
6、正确大便：保持大便通畅，采用坐便器，不用蹲姿。
最后，赵珺教授对本次讲课进行了简要总结：
1.重症糖尿病足定义（以下任一）：糖尿病溃疡深达肌腱或骨质；糖尿病溃疡直径超过2cm并周围红肿、蜂窝组织炎；糖尿病溃疡、坏疽超过足趾范围；糖尿病足并全身中毒症状。
2.各类分类分级：PEDIS3、WAGNER4-5、TU2B以上。
3.重症糖尿病足诊断确立后：改进MDT，更高效；尽快清创；尽快开通血供；广谱抗生素；清创后负压吸引（多次重复）；全身治疗（原发病、并存病、并发症、全身支持）；全面药物治疗；度过急性期后，生活管理教育。
专家简介
赵珺教授
主任医师，硕士生导师；上海交通医院血管外科主任；中华医学会外科分会血管外科学组委员；中国医师协会血管外科医师分会委员；中国海医会血管病专委会委员兼并发症学组副组长；中国医促会血管病专委会常委；国家心血管专家委员会血管外科专委会委员；《中华血管外科杂志》、《中国血管外科杂志》、《血管与腔内血管外科杂志》、《临床普外科杂志》编委。
审稿：上海交通医院赵珺教授
责任编辑：医院牛晓阳
视频来源：阿尔法静脉学院
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