警惕血糖波动的一个非著名原因

一位晚期肝硬化患者既往无糖尿病史入院查，空腹血糖正常多次查餐后血糖均高，最高达14.6mmol/L常在下半夜出现低血糖发作，不得不加餐缓解症状到底是什么在作怪？血糖异常，别忘了查查肝脏！肝源性糖尿病——容易被忽视的血糖异常原因●肝脏是除胰腺之外另一个非常重要的糖调节器官。当各种原因导致肝脏病变时，会影响正常的糖代谢，导致糖耐量减低或糖尿病，这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为肝源性糖尿病；●我国是肝病大国，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超过2千万，其中大约20%的慢性肝病患者合并糖耐量减低或糖尿病；●肝源性糖尿病，属2型糖尿病但又与之有所不同。各种肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床表现以高血糖，葡萄糖耐量减低为特征。临床表现——六大特点1.肝病在前，血糖异常在后，有时血糖随着肝功能好转而改善；2.糖尿病相关症状轻微或无，出现时间也较晚，多呈隐匿性病程，发病与年龄相关；3.空腹血糖、胰岛素样免疫反应性（IRI）及胰高糖素样免疫反应性（IRG）增高，构成慢性肝病患者糖代谢紊乱的三联征；4.摄入葡萄糖后刺激胰岛素分泌释放反应明显降低，表现为餐后血糖升高更甚于空腹血糖升高；5.临床上极少出现相关的神经及血管症状，酮症酸中毒也罕见；6.肝源性糖尿病患者于肝移植后其葡萄糖耐量及胰岛素受体敏感性得以改善。发病机制——多重因素参与1.高胰岛素血症◆机体在正常情况下50%-80%的胰岛素需经肝脏清除；◆肝硬化时肝细胞数目减少，胰岛素灭活也自然减少；同时侧枝循环时部分胰岛素可绕过肝脏进入体循环，使肝脏摄取胰岛素减少，造成“高胰岛素血症”；◆高胰岛素水平可引起外周组织胰岛素受体数目的减少以及与胰岛素的亲和力的降低。大部分胰岛素是通过肝脏降解，而C肽则主要在肾内降解。通过对血清中C肽和胰岛素的同时检测,有助于判断胰岛素分泌情况和肝脏胰岛素摄取水平；◆肝源性糖尿病患者存在明显的高胰岛素血症，而C肽分泌曲线正常，高峰出现在服糖后的min，2型糖尿病患者C肽分泌曲线低平，高峰后移至服糖后min，故通过OGTT实验可初步鉴别肝源性糖尿病及2型糖尿病。2.外周组织的胰岛素抵抗◆肝硬化时，肝细胞超微结构改变及细胞信号传导异常，胰岛素受体减少；◆加之由于血浆胰高糖素、生长激素及游离脂肪酸等拮抗胰岛素的物质其灭活减少而血浆水平升高，从而产生外周组织的胰岛素抵抗；◆胰岛素抵抗是肝硬化患者糖耐量异常及肝源性糖尿病的最主要原因之一；◆随着胰岛素抵抗的发展，胰岛β细胞不能相应增加足够的胰岛素分泌，最终导致其功能衰竭。3.糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低◆慢性肝病患者糖负荷处理能力低下：肝糖原异生能力减弱，葡萄糖激酶、糖原合成酶活性降低,影响葡萄糖磷酸化与糖原合成。4.升糖激素增多◆肝脏是一些升糖激素的灭活场所，这些激素包括生长激素、胰高血糖素、皮质醇等，慢性肝病肝功能降低时，这些激素灭活减少，促进了血糖的升高。5.营养因素◆长期高糖饮食或静脉输注大量葡萄糖可能过度刺激胰岛β细胞使之衰竭，缺钾、缺锌可使胰岛β细胞变性而至糖耐量减弱；◆慢性肝病患者很多存在蛋白-热量营养不良，导致胰岛β细胞变形与功能下降。由于慢性肝病患者多具有消化吸收不良，致使体内缺锌、缺钾，影响糖耐量。6.其他因素◆主要是医源性药物因素，如促进排尿的利尿剂（呋塞米，双氢克尿噻），降低门静脉压力的心得安等，这些药物的长期使用，可以导致糖耐量的降低。图1.肝源性糖尿病发生机制诊断七条1.在糖尿病发生之前有明确的肝病史，有时与肝病同时发生；2.无糖尿病既往史和家族史，糖尿病症状轻或无；3.有明确肝功能损害的临床表现，血生化检查和影像学检查的证据；4.符合美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，但部分患者空腹血糖可轻度升高或正常，OGTT的曲线形态偏高，表现高峰、高坡或趋高型，若OGTT示餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖≥11.1mmol/L可确诊糖尿病，若7.8mmol/L而11.1mmol/L则诊断为糖耐量减退。因此，对不能做OGTT的患者应经常测定空腹和餐后2h血糖值，以求早期诊断糖尿病；5.胰岛素释放试验显示，空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，血清C肽释放试验一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值明显减少；血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变相关；6.排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病及原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病。治疗——遵循五大原则1.不可单纯降糖，而应保肝、降糖双管齐下。2.饮食控制要适度。3.降糖宜用胰岛素，尽量不用口服降糖药。4.由于肝硬化患者的肝糖原贮存减少，特别容易出现空腹低血糖，因此，在胰岛素的用量上一定要谨慎，同时要加强自我血糖监测。5.肝源性糖尿病的控制标准来源：掌上糖医







































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