转自丁香园执考助手
易错题一
患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年，持续胸痛8小时收入院。入院时血压为/90mmHg，诊断急性前壁心肌梗死。
1、支持诊断的心电图改变为
A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高
B.V1-V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
C.Ⅰ、aVL出现肺性P波
D.频发室性早搏
E.三度房室传导阻滞
2、此时最具特征性的实验室改变是
A.血清LDH上升
B.血清GOT上升
C.血清GPT上升
D.血清CK-MB上升
E.血清肌红蛋白下降
3、上述患者出现频发室性早搏，伴短阵室性心动过速，此时最恰当的处理应是
A.静推西地兰
B.口服美西律
C.静脉注射利多卡因
D.口服普鲁卡因胺
E.口服妥卡尼
4、住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音，血压90/60mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜用
A.主动脉内气囊反搏术
B.静注速尿
C.静滴多巴胺
D.静滴多巴酚丁胺
E.皮下注射低分子肝素
5、起病4周后，病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
A.肺结核
B.尿毒症
C.感染性心内膜炎
D.心肌梗死后综合征
E.肺栓塞
1、B；2、D；3、C；4、B；5、D；
专业综合-心血管系统-冠状动脉粥样硬化性心脏病
本题较为完整地考察了冠心病心肌梗死的症状、体征、检查、诊断、治疗与并发症一系列内容。通过本题，能充分考察考生对冠心病心肌梗死的处治是否具有全局性。
第1题，由于题干已经说明是“急性前壁心肌梗死”，故只需要通过心电图的定位找到对应心脏发病部位即可。
（1）Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高，提示急性下壁心梗，排除A项，排除C项；
（2）Ⅰ、aVL出现肺性P波是右心房扩大的心电图表现；
（3）频发室早（D项）是急性心梗常见心律失常，三度房室传导阻滞（E项）更是急性下壁心梗的常见心律失常表现，但均对诊断急性心梗没有特异性（即其他疾病也可以发生该表现），更不谈是诊断急性前壁心梗。
只有V1-V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高，通过定位V1-V4（前壁的定位）以及异常Q波伴ST段弓背向上抬高（急性心梗的改变）可以较为确定地诊断出急性前壁心梗，故本题选B项。
第2题，患者发病8小时，肌钙蛋白（3小时出现）、肌红蛋白（2小时出现），CK-MD（4小时出现）均可出现升高，并且持续2天以上（最长者cTnT可达14天），如果选项中有均可选择。选项ABC中LDH、GOT、GPT，由于特异性和敏感性远不如肌钙蛋白等，故选项中即使出现也不宜选择。
本题中并无肌钙蛋白选项出现，而E项中肌红蛋白是“下降”，有错误，故不宜选择（肌红蛋白在发病2小时后出现，高峰12小时，持续1-2天；8小时时还未达高峰，不会下降）。故本题应选D项。
第3题，凡遇室性的快速型心律失常，除了室颤要用电除颤以外，其他的都可以首选利多卡因治疗，若没有利多卡因则考虑胺碘酮。另外，本题中ADE项的药物均为I类抗心律失常药，，本身可引起心律失常，从而增加急性心梗伴室性心律失常患者的总死亡率，故禁用！而利多卡因虽也为IB类药物，但本身并不引起心律失常，故可用于心梗伴室性心律失常，故本题选C项。
第4题，急性心梗合并心源性休克，此时通过主动脉内气囊反搏术行辅助循环的同时行介入治疗是最佳的处理方式（如果有条件），可降低心源性休克的病死率，A正确。在补充血容量后，若患者血压仍低，使用多巴胺或多巴酚丁胺升压是较好的选择，C、D项正确。心梗患者抗凝治疗亦无禁忌症（出血史、出血倾向或正在出血，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈），急性期用肝素或低分子量肝素是正确的做法，E正确。患者出现心源性休克，如果使用速尿这样的利尿剂，会加重循环血量的不足，加重病情，绝对禁用！本题选B项。
第5题，本题患者有心梗，有发热，有心包摩擦音（提示心包炎），单侧肺部湿罗音（提示肺炎），这种心梗病史+发热+心包炎+肺炎的组合情况下，首先考虑心肌梗死后综合征。其他选项中的情况虽然也可以出现，但从一元论的角度来说，首先考虑心肌梗死后综合征更为妥当，故本题选D项。
以上通过对这组A3型题较为全面的解析，相信大家对心肌梗死的一套检查、诊断与治疗有了较深入理解。当然，在此希望大家在仅剩下的20多天时间里，能够训练一下自己快速找到关键词（题眼）和想首选诊断、治疗方法的能力：
（1）第1题看到前壁心梗，直接想到定位的胸导联（满足V1-V5的选项即可）；
（2）第2题只考虑cTnT、cTnI、肌红蛋白和CK-MB的上升，如果这四个在选项中出现了不止一个，再考虑患者发病的时间与哪个的峰值最接近；
（3）第3题看到室性快速型心律失常首先想到用利多卡因（其次考虑胺碘酮）；
（4）第4题，心梗病史+发热（+心包炎+肺炎）=心肌梗死后综合征。
如果用了上述的快速做题方法，本组5题中有4题均能在几秒钟内得到准确答案，对于各位奋斗在备考第一线的同志来说，是不是一把利器呢？
易错题二
女性，58岁，2型糖尿病15年，长期口服格列本脲，10mg／d。查体：血压／90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常，双下肢无水肿。眼底检查：视网膜病变Ⅲ期。空腹血糖6．8mmoL／L，餐后2h血糖10．6mmol／L，血尿素氮6．2mmol／L，血肌酐92．5mmol／L。尿常规检查尿糖50mmol／L，蛋白阴性。
1、为排除糖尿病肾病，最需要的实验室检查是
A．尿酸化功能试验
B．尿相差显微镜检
C．肌酐清除率
D．尿微量白蛋白
E．24小时尿蛋白定量
2、糖尿病治疗应选择
A．磺脲类降血糖药加量
B．双胍类降血糖药
C．α-葡萄糖苷酶抑制剂
D．噻唑烷二酮类
E．胰岛素
3、经检查为糖尿病早期肾病，治疗应首选
A．利尿剂
B．血管紧张素转换酶抑制剂
C．α受体阻滞剂
D．β受体阻滞剂
E．钙通道阻滞剂
1、D；2、E；3、B
专业综合-代谢、内分泌系统-糖尿病与低血糖症-糖尿病
本组题目考查的是糖尿病的慢性并发症中糖尿病肾病的诊断和治疗部分的内容。
糖尿病的慢性并发症均以血管（大血管和微血管）病变为病理基础。其中大血管病变主要导致冠心病、脑血管病、高血压和外周血官病，而微血管病变主要导致糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变等。
其中，糖尿病肾病分为五期：I期，肾小球的功能性改变为主（肾小球率过滤↑，肾脏变大）；II期，肾小球毛细血管基底膜增厚，出现尿白蛋白排泄率（AER）间歇性增高；III期，即早期糖尿病肾病，AER开始↑，特点是出现微量白蛋白尿；IV期，即临床肾病，尿蛋白增多，AER继续↑，肾小球率过滤↓，肾功能减退，出现水肿、高血压等临床表现；V期，出现尿毒症的典型表现。
第1题中，患者有糖尿病性视网膜病变，而如果在视网膜病变IV~VI期（增殖型视网膜病变）常伴有糖尿病肾病，现在诊断为III期，处于非增殖型视网膜病变（I~III期）的临界，需要排除一下糖尿病肾病，如果有，也应该为早期，故最好检查尿微量白蛋白。ABE四项的检查结果无法区别导致肾小球疾病的病因（A项尿酸化功能试验主要判断有无肾小管酸中毒，B项尿相差显微镜检用于查看尿中有无细胞及其成分，C项肌酐清除率只要是主要是用于判断肾功能减退情况，E项24小时尿蛋白定量是蛋白尿的检测指标，但无法区分导致蛋白尿的原因，只有D项尿微量白蛋白是糖尿病肾病早期检测的较为敏感的指标。
第2题，糖尿病出现肾脏损害已是糖尿病较晚期的表现，此时口服降糖药无效，需直接使用胰岛素，糖尿病的慢性并发症中视网膜病变、肾病变、神经病变等均为胰岛素治疗的适应症，故选E项。
胰岛素治疗的适应症：
①1型糖尿病；
②2型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标，糖化血红蛋白仍＞7.0%；
③无明显原因体重下降或消瘦；
④任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高糖高渗状态等急性并发症；
⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；
⑥合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；
⑦外科围手术期；
⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
第3题，糖尿病肾病早期患者降压应用ACEI类和ARB类有利于保护肾脏，减轻蛋白尿，为其独特用途，建议记忆。本题选B项。
糖尿病一节在代谢性疾病中占有重要地位，特别是其诊断标准、急慢性并发症、口服降糖药与胰岛素治疗这几个方面的内容，需要着重复习，并适当记忆相应内容。最后冲刺阶段建议再把这一部分内容好好看一下，避免混淆。
记忆小卡片第六十五天：
男性。21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大。心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。1.最可能的诊断是：A、冠心病心绞痛B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄D、肥厚型梗阻性心肌病E、病毒性心肌炎2.最有价值的诊断方法是：A、胸部X线摄片B、心电图C、超声心动图D、心脏核素检查E、冠状动脉造影3.应选用的药物是：A、地高辛B、硝酸甘油C、心得安(普萘洛尔)D、卡托普利E、双氢克尿噻
1.D；2.C；3.C
专业综合-心血管系统-心脏瓣膜病-主动脉瓣狭窄；专业综合-心血管系统-心肌疾病-肥厚性心肌病
主动脉瓣狭窄时会出现劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥这样的主动脉狭窄的三联征。但是并不是出现了上述症状就一定是主动脉瓣狭窄。主动脉狭窄常常需要与肥厚型梗阻性心肌病等进行鉴别，而主要的体检鉴别点（即不进行辅助检查时）就是心脏听诊。并且二者在听诊的时候都有在类似的区域闻及收缩期递增-递减喷射性杂音，也增加了二者的鉴别难度，故要在其他地方着手才能很好的鉴别，特别是主动脉狭窄时的病理性S2和肥厚型梗阻性心肌病的S3和S4。（具体鉴别见最后附表）
第1题根据上述，由于闻及了S4，故应该考虑肥厚型梗阻性心肌病，应选择D项。
心血管系统疾病一个常见又廉价的的辅助检查就是超声心动图，并且能很好的对疾病进行鉴别。
主动脉瓣狭窄时超声心动图可以看到主动脉瓣瓣缘增厚、开放受限、瓣口面积减小的表现，并有左室增大、室壁增厚；而在肥厚型梗阻性心肌病时，超声心动图可见左心室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚≥37.5px，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左心室流出道变窄，但主动脉瓣没有明显病变，可以鉴别。
X线胸片、心电图由于无法检测出瓣膜改变，只能发现继发改变（左房增大、左室肥厚等），在两种疾病的鉴别中没有很高价值。冠状动脉造影和心脏核素检查一般都是在包括超声心动图在内的相关检查完毕后仍无法鉴别时才使用，且鉴别能力不一定那么强，加上价格相对昂贵，故价值不高。据此，第2题选择C项。
主动脉瓣狭窄内科治疗中需要使用硝酸酯类和钙通道阻滞剂（CCB）治疗心绞痛，以及洋地黄、小剂量利尿治（不宜大剂量）疗心衰，注意禁用β受体阻滞剂！而肥厚型梗阻性心肌病则应使用β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。故第3题选项中没有CCB，仅普萘洛尔为β受体阻滞剂，可供选择，故应选择C。
注意β受体阻滞剂在主动脉瓣狭窄时禁用，而在肥厚型梗阻性心肌病是有效的治疗药物，考题中查在此出文章，应引起重视！
主动脉瓣狭窄与肥厚性梗阻性心肌病常考鉴别点
主动脉瓣狭窄
肥厚性梗阻性心肌病
第一心音（S1）
正常
正常
第二心音（S2）
减弱、缺如，严重者可有逆分裂
正常
第三、第四心音
（S3、S4）
无
可闻及
收缩期喷射性杂音
S1后开始到S2前结束，呈递增递减型（菱形），在主动脉瓣听诊区（心底部）最响，可向颈动脉、胸骨下缘和心尖传到，伴震颤
心尖、胸骨左缘第4肋间可有收缩期递增-递减喷射性杂音，可伴震颤，但收缩期喀喇音罕见
伴发病变及杂音
相对性主动脉关闭不全：胸骨左缘3、4肋间闻及轻度舒张早期吹风样递减杂音
二尖瓣关闭不全：而出现心尖、腋窝的全收缩期吹风样杂音（2级）
心电图
左房增大、左室肥厚
X线胸片
左房大、左室大，心衰时可有肺淤血
超声心动图
（可明确病因）
主动脉瓣瓣缘增厚、开放受限、瓣口面积减小
心室壁不对称性肥厚，主动脉瓣没有明显病变
内科治疗
禁用β受体阻滞剂
可应用：
CCB、硝酸酯类（心绞痛）
洋地黄、小剂量利尿剂（心衰）
应用β受体阻滞剂
CCB
记忆小卡片第六十六天：
女，20岁，反复高热伴游走性关节痛，口腔干燥、溃疡，脱发月余，化验尿蛋白++，颗粒管型5个／HP，间断有血尿，类风湿因子1：20（+），抗SSA抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性。
1、诊断首先考虑
A．风湿性关节炎
B．类风湿关节炎
C．系统性红斑狼疮
D．慢性肾小球肾炎急性发作
E．干燥综合征
2、首选治疗药物的最佳组合为
A．抗疟药+双氯氛酸
B．非甾类抗炎药+小剂量糖皮质激素
C．糖皮质激素+甲氨蝶呤
D．雷公藤+柳氮磺胺吡啶
E．糖皮质激素+环磷酰胺
1、C；2、E
临床医学综合-风湿免疫性疾病-系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（SLE）是风湿免疫性疾病中比较常见的一种疾病。由于患者免疫耐受性减弱，因而出现大量自身抗体攻击全身组织器官，其主要的病理改变是炎症反应和血管异常。SLE患者受累及的器官是全身性的（系统性的），即全身各个器官都可能发生损害。因此SLE的诊断中系统性损害的表现也是非常关键的。
SLE的诊断标准如下：
1、颊部红斑（特征性蝶形红斑）；
2、盘状红斑；
3、光过敏；
4、口腔溃疡（无痛性）；
5、多关节炎（非侵蚀一过性）；
6、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；
7、肾脏病变（蛋白尿0.5g/d或（+++），或管型）；
8、神经病变；
9、血液学疾病（溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少）；
10、免疫学异常（抗ds-DNA抗体阳性、或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性）；
11、抗核抗体滴度异常，除外药物性狼疮时。
上述11条满足至少4条可以诊断SLE。
本例中患者符合游走性关节痛（非侵蚀一过性多关节炎），口腔溃疡、肾脏病变，抗ds-DNA抗体阳性。共有4条符合SLE诊断标准，可以诊断SLE。特别是ds-DNA抗体阳性这一改变，与抗Sm抗体阳性一样，为SLE的特征性改变。
值得指出的是虽然患者RF（+），但关节炎的表现不符合类风湿性关节炎的侵蚀性多小关节炎的特征。而关节炎的表现符合风湿性关节炎，但是其他表现与风湿性关节炎无关。肾脏改变虽可符合慢性肾小球肾炎急性发作，但其他表现与该病无关。
对于干燥综合征来说，患者有口腔干燥、溃疡，同时有关节痛，甚至抗SSA抗体阳性的表现，但是肾脏改变与干燥综合征肾小管损害的改变不符。另外SLE患者有30%可伴发干燥综合征也可以解释该患者出现类似干燥综合征的表现。
因此，我们宜用一元论来解释患者疾病上述症状，因此无论是直选还是排除法我们的正确答案均指向SLE。
该患者由于已经出现管型，因此可以诊断狼疮肾炎（LN），LN治疗宜用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂常选用环磷酰胺，而硫唑嘌呤不做首选。但是LN的最佳治疗应当在肾活检的病理类型确定后在针对性的给予。
记忆小卡片第六十七天：
1.男72岁，咳嗽、咳痰30年，加重伴气短10天。查体：神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺闻及少许干湿性啰音。胸部X线片示双肺纹理增粗、絮乱。血气分析示：PaOmmhg，Pa北京白癜风医院哪最好白癜风可以治的好吗
转载请注明地址:http://www.aqmpf.com/zcmbwh/165711.html
