一、引言
血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。为进一步解决上述问题，并帮助临床医师掌握处理血小板减少症的合理临床路径，中华医学会内科学分会组织多学科专家于年12月22日在北京召开了"中国成人血小板减少症诊疗专家共识研讨会"。会上讨论制定了共识的总体框架并进行了细致分工。年4月初共识编写组完成了共识意见草案，年4月5日、12日和19日举行3次专家组视频会议，对共识意见进行逐条讨论、修改、完善。年4月20日，由共识制定组专家采用无记名网络投票的形式通过了本共识意见，最终形成本共识的23项条款。
二、方法学
本共识将"成人血小板减少症"视为一个临床综合征，采用标准的疾病模式（定义、流行病学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、治疗）进行阐述，并以23条陈述的形式加以概括。根据循证医学原则并参考国外制定共识的方法学，本共识将纳入的研究按照证据水平分为6类（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ），并根据证据水平将推荐等级分为A（强）、B（中）、C（弱），以代表共识制定专家的建议（表1，表2）。
表1本共识的证据水平定义
证据水平
定义
Ⅰa
总结多项随机对照研究的荟萃分析
Ⅰb
至少有一项随机对照研究
Ⅱa
至少有一项设计良好的对照研究，但未随机分组
Ⅱb
至少有一项设计良好的其他类型的准实验研究
Ⅲ
设计良好的非实验性描述性研究，如比较研究、相关性研究、病例研究等
Ⅳ
专家委员会的报告或观点，以及权威专家的临床经验
表2本共识的推荐等级定义及证据水平
推荐等级
定义
证据水平
A（强）
有一项或多项高质量的随机对照研究回答该临床问题
Ⅰa、Ⅰb
B（中）
针对该问题，有设计良好的临床研究但未随机分组
Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ
C（弱）
专家委员会的报告或观点，以及权威专家的临床经验，提示本领域需要进行高质量的临床研究
Ⅳ
按照改良Delphi法，所有陈述均经过血液科、消化内科、风湿免疫科、呼吸内科、肾脏内科、心血管内科、内分泌科、感染科、肿瘤内科、检验科、临床药学、流行病学和统计学等领域专家无记名投票，赞成意见超过85%被认为达成共识。
三、定义和流行病学
陈述1：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数×/L。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。目前，国内广泛认可和应用的血小板计数正常范围是（~）×/L。欧美国家通常将血小板计数×/L定义为血小板绝对减少，但血小板计数为（~）×/L的健康人群并未表现出明显的出血倾向。结合国内临床实际工作，本共识建议将血小板计数×/L作为中国人群血小板减少症的判定标准。
陈述2：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
目前，关于血小板减少症的流行病学资料仍不充分，相关数据主要与原发病相关。如原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5~10/000。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一组微血管血栓出血综合征，年发病率约4.5/0000。血小板减少症在不伴肝硬化的慢性肝病患者中发生率约6%，在肝硬化患者中的发生率约为78%。血小板减少症在妊娠期妇女中的发生率为7%~11%。
四、病理生理机制
陈述3：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）
血小板生成减少的病因可分为遗传性和获得性。前者如Fanconi贫血、先天性伴畸形无巨核细胞血小板减少症、May-Hegglin异常等；后者主要包含可对造血干细胞或骨髓造成损伤的因素，包括相关血液系统原发疾病、药物、恶性肿瘤、感染、电离辐射等。多种疾病或治疗相关因素可通过影响血小板生成、破坏、消耗和分布等因素导致血小板减少（表3）。
表3血小板减少的常见原因
机制
举例
假性血小板减少
乙二胺四乙酸(EDTA)诱导的假性血小板减少
扣留
脾脏肿大
骨髓生成减少
骨髓衰竭综合征（再生障碍性贫血、Fanconi贫血等）
血液系统恶性肿瘤、骨髓增生异常综合征、实体肿瘤骨髓浸润
感染（EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒、微小病毒B19、新型冠状病毒、幽门螺杆菌等）
治疗/药物相关（抗生素、化疗、放疗、酒精等）
营养不良（叶酸、维生素B12等）、肝病
遗传性血小板减少（巨大血小板综合征、灰色血小板综合征等）
血小板破坏/消耗增加
原发免疫性血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜等
药物诱导的免疫性血小板减少
弥散性血管内凝血
输血后紫癜
自身免疫性血小板减少（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、甲状腺疾病等）
机械性破坏（体外循环、主动脉内球囊反搏术等）
陈述4：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
ITP患者表现为外周血孤立血小板减少，伴或不伴有出血症状。患者对自身抗原的免疫失耐受，体液和细胞免疫介导血小板过度破坏，并导致巨核细胞数量和质量异常，从而限制血小板生成。
巨幼细胞贫血是由于DNA合成障碍所致的贫血。DNA合成障碍主要是由于体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等因素所致。特征性表现为大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞。巨型改变也可累及粒系和巨核系，巨幼细胞易在骨髓破坏，出现无效造血，从而外周血呈现包括血小板减少在内的全血细胞减少。
AA是一种骨髓造血衰竭综合征。典型的AA表现为三系减少，但早期可表现为仅血小板减少。AA中绝大多数为原发获得性AA，目前认为其主要发病机制为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤。此外，药物、肝炎病毒、苯中毒、电离辐射等都可能导致AA发生。
血液系统恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴增殖性疾病、各种类型急性白血病、慢性粒细胞白血病加速及急变期、多发性骨髓瘤等。MDS是一组造血干/祖细胞获得性克隆性疾病，以病态造血、无效造血为特征，常见进行性、难治性全血细胞减少，血小板减少也可能是其唯一表现。MDS还具有向急性髓系白血病转化的高危险性。原发性MDS发病原因不明，继发性MDS与接触放射线、苯或接受烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂类等化疗药物治疗有关。
淋巴增殖性疾病包括各种类型的淋巴瘤，血小板减少是其常见表现之一。血小板减少的原因可能为脾功能亢进、骨髓受累或合并ITP。ITP在淋巴增殖性疾病并不少见，尤其在慢性淋巴细胞白血病（CLL）、霍奇金淋巴瘤患者。CLL患者ITP发生率1%~5%，霍奇金淋巴瘤患者ITP发生率0.2%~1%，非CLL的非霍奇金淋巴瘤患者ITP发生率0.76%。
其他恶性肿瘤可因肿瘤细胞侵犯骨髓、抑制骨髓正常造血而表现为血小板减少，甚至全血细胞减少。
陈述5：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。（证据水平：Ⅲ；推荐等级：B）
慢性肝病发展至肝硬化常导致脾肿大，通过增加血小板池、加快血小板更新和清除，导致血液循环中血小板减少。
肝脏产生的TPO作为血小板生成的主要调节因子，与其他细胞因子一起作用于巨核细胞和所有血小板祖细胞表面的受体，促进血小板生成。病毒性肝炎患者的TPO水平在疾病从轻度纤维化发展到肝硬化的过程中逐渐减少。肝硬化患者进行原位肝移植后，会出现TPO的升高以及血小板计数的增加。但关于TPO与肝纤维化或肝硬化程度的关系尚有一定争议，这与血小板减少后会引起TPO代偿性升高有关。
肝炎病毒在体外可直接抑制人骨髓祖细胞的生长和分化。无脾肿大的丙型肝炎患者会表现出血小板减少症，而α-干扰素治疗有效的丙型肝炎患者血小板计数会增加，提示丙型肝炎病毒（HCV）可能直接抑制骨髓产生血小板。
陈述6：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）
Hp感染诱导的免疫异常与ITP的发生有关。Hp感染后诱导宿主针对Hp毒力因子CagA产生抗体。CagA与血小板表面抗原存在分子模拟，CagA抗体可与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，加速宿主网状内皮系统对血小板的清除。Hp还可增强单核巨噬细胞对血小板的吞噬和破坏。
根除Hp可使约半数的ITP患者血小板计数增加。不同地区ITP患者的Hp感染率不同，且Hp清除后血小板计数的改善情况也不同，这可能与不同地区Hp菌株不同有关。Hp感染的ITP患者应进行规范根除Hp治疗，以提高治疗有效率、降低复发率。
陈述7：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
终末期肾病患者尽管循环中凝血因子水平正常或升高，但仍会发生出血，提示血小板异常可能是出血的主要原因。
终末期肾病患者血小板功能异常的最常见表现是血小板与血管内皮的相互作用受损，造成血小板黏附和聚集受阻。这种功能障碍的原因尚不完全清楚，可能与血小板或血浆成分的异常有关。尿毒症毒素对血小板反应性的影响是导致其功能障碍的一个重要原因。血小板受体在黏附血管壁和聚集方面起着关键作用，终末期肾病患者的受体与血管壁蛋白的相互作用是异常的，活化的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa与血管性血友病因子（vonWillebrandfactor,vWF）的黏附功能受损。
接受血液透析的患者，随着透析时间的延长，血小板可能有减少的趋势，与透析器的生物膜不相容性有关。由于反复和频繁接触肝素，接受血液透析的患者可以发生肝素引起的血小板减少症，患者体内产生了针对血小板因子4（PF4）和肝素形成的复合物的抗体（H-PF4抗体），导致血小板活化，尽管血小板计数减少，但仍可出现静脉和动脉血栓形成的矛盾现象。
陈述8：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）
系统性红斑狼疮（SLE）患者出现血小板减少最常见原因是血小板生成抑制、破坏增加以及消耗过多等因素。SLE常出现免疫介导的血小板和巨核细胞破坏。血小板减少可以先于SLE发生，也可能在疾病发作期间出现，3%~15%的单纯性ITP患者后续会发展为SLE。30%~40%的SLE患者存在磷脂抗体，这些抗体可增加血栓形成的风险，当持续存在磷脂抗体且造成（静脉或动脉）血栓形成时，血小板的消耗增加，导致血小板减少。SLE继发血栓性微血管病（TMA）所致血小板消耗性减少，包括TTP和不典型溶血尿毒素综合征（aHUS）。其中，感染、妊娠、药物等可使SLE患者出现aHUS，出现微血管病性溶血性贫血和血小板聚集消耗性减少。
干燥综合征可出现类似SLE的血小板减少表现。抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现，血栓形成时血小板的消耗是APS出现血小板减少的主因。
陈述9：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
肝素目前广泛用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期血栓的预防和治疗，ACS患者发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）已经引起广泛重视。HIT分为两型，Ⅰ型HIT为非免疫介导血小板减少症，为大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合所致，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升，预后好。Ⅱ型HIT为免疫介导的血小板减少症，患者体内产生了H-PF4抗体。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）导致血小板减少症的机制尚不完全清楚，目前多认为GPI可诱导血小板糖蛋白受体变构，产生新的抗原决定簇，从而被血清中已存在的抗体清除。此外，噻吩吡啶类药物等亦可引起血小板减少，详见陈述15。
主动脉内球囊反搏应用于PCI术后血流动力学不稳定的患者，其对血小板的机械性破坏导致血小板减少也是ACS患者PCI术后血小板减少的一个常见原因。但血小板计数一般50×/L，移除后血小板能在2~3d内恢复至术前水平。
此外，ACS伴有休克或心力衰竭时，以及心肺复苏后存在形成弥散性血管内凝血（DIC）的基础，临床上应高度重视并进行鉴别。
陈述10：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
糖尿病患者体内白细胞黏附和吞噬作用下降，病原体感染的易感性增加，相关病原体可抑制骨髓巨核细胞生成血小板，同时病原体抗原与抗体复合物沉积在血小板表面又可导致血小板破坏过多。磺脲类和双胍类降糖药物是治疗糖尿病的常用药物，可干扰DNA合成，抑制细胞有丝分裂，引起骨髓增生低下，导致血小板减少。糖尿病患者存在代谢紊乱，尤其是B族维生素和叶酸缺乏可引起血小板无效生成，出现骨髓巨核细胞数正常而产血小板率降低。此外，1型糖尿病与APS可能存在多个共同的致病HLA基因，致1型糖尿病患者出现抗血小板抗体阳性，引起血小板减少。高糖诱导的氧化应激损害糖尿病患者的线粒体功能，糖尿病患者可能存在以线粒体损害为中心的血小板凋亡。
陈述11：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
甲状腺疾病与成人血小板减少症存在一定关系。Graves病的甲状腺功能亢进症伴血小板减少，往往伴有促甲状腺激素（TSH）受体抗体阳性；甲状腺功能亢进症患者网状内皮细胞吞噬活性增加，血小板寿命较短，也被认为是甲状腺功能亢进导致血小板减少的机制之一。此外，治疗甲状腺功能亢进症的药物，如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，可引起粒细胞减少，亦可导致血小板减少。
陈述12：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
引起血小板减少的常见病毒有人免疫缺陷病毒（HIV）、HCV、乙型肝炎病毒（HBV）、EB病毒、腺病毒、轮状病毒、新型冠状病毒等。可以引起血小板下降的常见细菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等。
血小板通过多种途径参与了感染性病原体的防御过程，如自身吞噬作用，产生活性氧直接杀伤作用，以及促炎反应等作用。在此过程中，血小板自身消耗增加、生成减少以及免疫损伤等因素共同导致血小板数量减少。尤其是当感染引起宿主反应严重失调而导致脓毒症时，血小板减少更常见，约占所有重症患者的50%。导致脓毒症相关血小板减少的原因复杂，DIC可能在其中发挥了重要作用。此外，缺氧、酸中毒、内毒素、创伤等因素也可以增加血小板的消耗而导致患者出现血小板减少症。
陈述13：妊娠期出现血小板减少时，应注意区分生理性或病理性下降。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因，血小板计数会轻度下降（降低约10%），此种现象为生理性，被称为妊娠相关血小板减少症，是妊娠期血小板减少最常见的原因（70%~80%）。妊娠相关血小板减少症常在妊娠中后期出现，患者既往无血小板减少病史，血小板一般不低于80×/L，不伴新生儿血小板减少及母婴不良事件，分娩1~2个月后血小板计数可恢复正常，通常不需要治疗。
妊娠期病理性血小板下降的原因包括妊娠特异性疾病和非特异性疾病。子痫前期、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝等妊娠特异性疾病会有血小板减少的表现。子痫前期多发生在孕中晚期，表现为高血压，约50%的子痫前期患者可并发血小板减少症，是妊娠期血小板减少的第二常见原因（15%~20%）。HELLP综合征的主要临床表现是血小板减少、血管内溶血和肝酶升高。妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠中晚期，血小板减少也是其常见表现之一。非妊娠特异性疾病包括ITP、自身免疫病、病毒感染、TTP等，其中ITP占妊娠合并血小板减少症的3%左右。合并ITP者妊娠前多有血小板减少病史，孕早期即可出现，血小板多显著下降（50×/L），是引起妊娠期出血性事件发生的重要合并症之一。
陈述14：实体瘤患者出现血小板减少症主要考虑与治疗、骨髓侵犯、TMA和免疫性因素有关。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
肿瘤相关治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等均可导致血小板减少症，详见陈述15。同时，肿瘤细胞侵犯骨髓、TMA和免疫性因素也是实体瘤患者血小板减少的常见原因。
实体瘤侵犯骨髓可损伤造血干细胞和骨髓基质细胞的生存微环境，干扰三系血细胞的正常增殖分化和生理功能，导致巨核细胞增殖障碍和骨髓中某些基质因子如白细胞介素11、TPO等生成减少，最终引起血小板减少。
肿瘤细胞可在终末小血管内形成瘤栓，引起血管内皮细胞破坏，局部凝血系统激活，致血栓形成、细小动脉管腔狭窄或闭塞，导致微血管性溶血性贫血、血小板消耗及器官缺血性损害，即TMA。
肿瘤患者因免疫功能调节紊乱可产生血小板抗体，肿瘤产生的某些半抗原物质与巨核系细胞表面分子具有相同的抗原性而发生交叉免疫反应，肿瘤的某些活性代谢产物还可抑制巨核细胞的分化成熟，这些因素均可造成血小板的免疫性破坏。
陈述15：药物、放射治疗（放疗）、介入、手术等治疗手段可导致血小板减少症。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）
药物介导的免疫性血小板减少是药源性血小板减少症（DITP）的主要原因，已知余种药物可以通过免疫机制导致血小板减少，其中肝素是导致免疫性血小板减少最常见的药物（表4）。根据产生血小板抗体的类型和机制不同可以分为奎宁型药物依赖的抗体、半抗原依赖的抗体、非班型抗体（Fiban型抗体）、药物特异性抗体、自身抗体和免疫复合物等6个类型。药物介导的免疫性血小板减少症常伴有较高的出血风险，一般在药物暴露5~10d后出现血小板减少，中位血小板计数常20×/L。血小板计数通常在停药4~5个药物半衰期后开始恢复。除了上述药物，尚应警惕新型靶向和免疫治疗导致的血小板减少。
表4可导致血小板计数减少的常见药物
药理作用
药物
镇静催眠药
地西泮、芬太尼
抗癫痫药和抗惊厥药
卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠
抗精神失常药
喹硫平
解热镇痛抗炎药
布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、美沙拉嗪、塞来昔布
钙通道阻滞剂
氨氯地平
抗心律失常药物
奎尼丁
β受体阻滞剂
普萘洛尔
利尿药
呋塞米、噻嗪类利尿剂
抗凝血药
肝素、低分子量肝素
抗血小板药
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽）、氯吡格雷
造血生长因子
非格司亭
降血糖药物
格列齐特、甲苯磺丁脲
抗甲状腺功能亢进药物
甲巯咪唑
抗细菌药物
利奈唑胺、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、万古霉素、替考拉宁、达托霉素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、磺胺异噁唑、氨曲南、氯霉素
抗病毒药物
更昔洛韦
抗寄生虫药物
奎宁
抗肿瘤药物
细胞毒类药物
绝大多数，特别是吉西他滨和铂类药物（如奥沙利铂）、三氧化二砷、贝沙罗汀、他莫昔芬
分子靶向药物
利妥昔单抗、曲妥珠单抗、硼替佐米、贝伐珠单抗、瑞戈非尼、卡博替尼
影响免疫功能的药物
α-干扰素、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、金制剂、依法利珠单抗
注：表中所列为血小板减少症发生率0.1%或可诱发免疫性血小板减少的药物；血小板减少发生率参考药品说明书及
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