年EASD年会正式发布了「2型糖尿病高血糖管理，ADA/EASD共识」，该共识同步在线发表于《Diabetologia》和《DiabetesCare》杂志上。该共识是对以前年和年成人2型糖尿病管理立场声明的更新。下文简称新共识。
更新要点总览
1.新增内容
新共识增加了生活方式管理及糖尿病自我管理教育和支持。对于肥胖的患者，推荐降低体重，包括生活方式、药物和外科干预。
2.药物治疗
关于药物治疗方面，对伴有临床心血管疾病的患者，推荐已证实具有心血管获益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样受体激动剂（GLP-1RA）。GLP-1RA一般推荐为首选的注射药物。
3.治疗目标
新共识强调，2型糖尿病治疗的目标是预防和延缓并发症并维持生活质量，包括控制血糖、心血管危险因素管理、规律随访，重要的是以病人为中心的方式促进患者参与自我管理。
药物治疗流程
在新共识的2型糖尿病降糖药物流程图中，一线治疗仍然是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和体力活动）。
如果HbA1C不达标，则根据患者是否伴发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）决定下一步治疗方案。
（图片来源于共识原文，由内分泌时间作者江豚吹浪翻译整理。点击可查看大图）
新共识药物治疗更新可分为伴发ASCVD或CKD、减重、减少低血糖、考虑药物花费、强化注射治疗这5种情况，要点详见下文。
伴发ASCVD或CKD的患者
新的证据显示，对于伴有心血管疾病的患者，一些特别的药物可以减少死亡率、心衰和肾脏疾病进展，所以在这些患者群体中，这类药物的使用是强烈推荐的。在病程的很早期即应该在治疗选择中考虑心血管疾病的病史。
1.伴发临床心血管疾病的患者
共识建议，在伴发临床心血管疾病的患者，若单用二甲双胍HbA1C不达标（二甲双胍不耐受或禁忌），则应用具有明确心血管获益证据的SGLT2i或GLP-1RA。
如HbA1C仍不达标：（1）加用另一类具有明确心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）如未使用GLP-1RA，加用DPP4i；（3）基础胰岛素；（4）TZD；（5）磺脲类。
相关研究结果如下：
GLP-1RA心血管获益的证据强度：利拉鲁肽索马鲁肽艾塞那肽缓释制剂。
LEADER研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽可使包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的主要复合终点（主要不良心血管事件MACE）减少13%，心血管死亡减少22%，全因死亡率减少15%。
SUSTAIN6研究显示，与安慰剂相比，索马鲁肽减少MACE风险26%，但事件的减少主要由卒中驱动，而非心血管死亡。
EXSCEL研究显示，与安慰剂相比，艾塞那肽缓释制剂具有减少MACE风险9%的趋势（p=0.06，未达到有效性），全因死亡率具有减少14%的趋势（未达到统计显著性）。利司那肽未显示心血管获益或有害。
SGLT2i心血管获益的证据强度：恩格列净卡格列净。
EMPA-REG研究显示，与安慰剂相比，恩格列净组心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的主要复合终点减少14%，心血管死亡减少38%，全因死亡减少32%。
CANVAS研究显示，与安慰剂相比，卡格列净组心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的主要复合终点减少14%，心血管死亡具有减少13%的趋势（未达到统计显著性），全因死亡具有减少13%的趋势（未达到统计显著性）。
（滑动查看详情）
应该注意到，每类药物内部，试验结果也是不同的，目前的证据强烈显示这些药物异质性。恩格列净和卡格列净均已证实可减少心衰和CKD进展。
2.以心衰或CKD为主的患者
共识推荐，如患者以心衰或CKD为主，如单用二甲双胍HbA1C不达标，加用在CVOT证实具有减少心衰或延缓CKD进展的SGLT2i药物。
如HbA1C仍不达标：（1）加用另一类具有明确心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）心衰患者如未使用GLP-1RA，加用除沙格列汀以外的其他DPP4i；（3）基础胰岛素；（4）磺脲类；（5）心衰患者避免使用TZD。
相关研究结果如下：
2型糖尿病患者心衰风险
EMPA-REG和CANVAS研究显示，恩格列净减少心衰住院35%和卡格列净减少心衰住院35%。
LEADER、SUSTAIN6、EXSCEL研究显示，利拉鲁肽、索马鲁肽、艾塞那肽缓释制剂对心衰住院的风险无显著影响，HR分别为0.86、1.11、0.94。
SAVOR研究显示沙格列汀增加心衰的风险27%，EXAMINE和TECOS研究显示阿格列汀和西格列汀对心衰无显著统计学差异。
2型糖尿病和肾脏疾病的心血管事件风险
EMPA-REG、CANVAS、LEADER、SUSTAIN6研究均纳入了eGFR在30～60ml/min/1.73m的患者，研究发现，在CKD3期的患者，仍可减少主要心血管结局。
这与SGLT2i的降糖作用（随着eGFR下降，SGLT2i的降糖作用也下降）形成了鲜明对照。SGLT2i的肾脏获益最为明显和一致。
EMPA-REG显示恩格列净可使肾病新发或恶化（进展到UACRmg/g）、肌酐倍增、ESRD或ESRD死亡的复合终点减少39%。
CANVAS研究显示卡格列净可使eGFR、ESRD和ESRD死亡的复合终点风险减少40%。
LEADER研究显示利拉鲁肽可使肾病新发或恶化的风险减少22%，SUSTAIN6研究显示索马鲁肽可使肾病新发或恶化的风险减少26%，但主要是由减少白蛋白尿驱动的，而其他成分（肌酐倍增、ESRD和肾脏死亡）未见获益。
（滑动查看详情）
其他相关因素
除心血管病史外，推荐早期考虑体重、低血糖风险、治疗花费和其他患者相关因素。
1.减重
在需减重的患者，如单用二甲双胍不达标，加用具有减肥效果的SGLT2i或GLP-1RA。如SGLT2i或GLP-1RA不耐受，则优先加用体重中性的DPP4i。减重效果：索马鲁肽利拉鲁肽度拉鲁肽利司那肽。
2.减少低血糖
在需减少低血糖发生的患者，如患者不伴有ASCVD或CKD，二甲双胍不达标时，可加用DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i或TZD。
胰岛素低血糖发生的风险：德谷胰岛素/甘精胰岛素U甘精胰岛素U/地特胰岛素NPH胰岛素。
3.考虑药物花费
如果考虑药物花费，如患者不伴有ASCVD或CKD，单用二甲双胍HbA1C不达标时，加用磺脲类或TZD或二甲双胍+磺脲+TZD三药联用。
强化注射治疗的患者
1.需要强化注射治疗控制血糖的患者，多数情况下应考虑GLP-1RA优先于胰岛素。
2.如果HbA1C非常高11%，或体重减轻、多尿、多饮的症状明显，则首先注射胰岛素。
3.胰岛素首选基础胰岛素，然后主餐前加一次餐前胰岛素，然后两餐前，然后三餐前。
4.考虑口服药物与注射药物联合治疗时，继续使用二甲双胍和SGLT2i。
推荐阅读：
一例低血糖：纠正后患者却突然死亡！（点此查看）
节后胖三斤：「减肥药攻略」请查收（点此查看）
直到今天，还有人吃它吃成肝衰竭，无论医生们重复警告多少次……（点此查看）
编辑
玥廷
投稿
dongyt
dxy.cn题图
shutterstock.北京去哪里医院看白癜风比较好北京治疗白癜风的好的医院
转载请注明地址:http://www.aqmpf.com/zcmbyf/167893.html
