重症肌无力患者如何合理应用糖皮质激素

1治疗原理

糖皮质激素是由肾上腺皮质细胞分泌的，在应激状态下起非常重要的生理作用。药理上，糖皮质激素可以通过非基因组激活和基因诱导起强大的抗炎和免疫抑制作用。非基因组激活的机制尚不明确，可能与改变细胞膜或线粒体膜的通透性，促进胞浆内NO合酶的活化有关；基因组诱导途径可能与糖皮质激素受体变构进入胞内，与相应蛋白结合，促进促炎因子的表达有关。

在重症肌无力的治疗方面，主要应用的是糖皮质激素的免疫抑制作用。抑制抗原提成细胞的活化，使其抗原提呈能力下降，降低CD4活化的第一信号和第二信号，抑制CD4细胞的增殖和活化，抑制B细胞向浆细胞转化，减少抗体产生等。

2不良反应

但是糖皮质激素同时也会带来很多的不良反应，“Cushing综合征”大家都非常熟悉，而这CUSHING的7个字母恰恰代表了糖皮质激素的主要不良反应。

C：白内障，U：溃疡，S：皮肤伤口愈合迟缓、皮肤变薄、毛发增多，H：水钠潴留、高血压，I：免疫抑制、机会感染，N：骨质疏松、股骨头坏死，G：药物性糖尿病因此需要综合评价激素的作用和不良反应。3初始加重在使用糖皮质激素治疗重症肌无力时，会有一过性加重（或初始加重），约50%的患者可在使用后1~25天（平均5天）出现症状加重，程度可以是轻度的，也可以诱发重症肌无力危象。有研究指出，早发型重症肌无力或伴有胸腺瘤的肌无力，患者存在明显的上肢无力，以及强的松剂量≥40mg/d等等因素，都是引起初始加重的重要因素。4糖皮质激素的不同用法主要包括小剂量递增疗法、目标剂量的递减疗法和激素冲击治疗。这是一张糖皮质激素治疗重症肌无力的模式图，允许症状加重的空间是决定治疗策略的决定因素。5不同临床情况糖皮质激素的应用（1）眼肌型重症肌无力（OMG)：在中国0~14岁的MG患者中47%~60%为OMG，儿童型OMG有自愈可能，早期单用溴吡啶斯地明治疗。如症状无明显控制，或出现眼球活动障碍，建议尽早使用大剂量激素治疗；糖皮质激素可使OMG治疗失败率明显下降。成人OMG在两年内可向全身型MG转化——应早期应用激素、免疫抑制剂治疗。（2）重症肌无力危象：目前应用并无统一的共识，华山经验如下：①对于危象前，或者危象的患者，如短期内有望拔管或脱离呼吸机的，在使用血浆置换、丙球的基础上，给予中等剂量激素治疗，使患者症状在短期内加重不会太明显，短期内可出现缓慢改善，脱离危象状态。②对于已经气管插管或短期内不能拔管或气管切开的患者，我们倾向于选择“置之死地而后生”，即用大剂量激素冲击。虽然短期内会有很明显的症状加重，但是由于有呼吸机支持，只要能控制感染和激素的不良反应，后期还是能比较快的好转起来并脱机。（3）胸腺切除术围手术期：目前尚有一定争议，研究显示，在术前应用糖皮质激素可使术后通气时间缩短。对其远期预后也有获益。更多其他药物应用，请戳图片或阅读原文观看完整教学视频。预览时标签不可点

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