作者：医院内分泌科徐乃佳
来源：医学界内分泌频道
虽然最新的国内外指南并未明确指出继发性糖尿病的概念，只是将其归于“特殊类型糖尿病”之中，但这不等同于漠视继发性糖尿病的存在。在临床工作中，不乏继发糖尿病患者被误诊或漏诊的例子，从而耽误了早期的诊断与治疗，因此须引起警惕。
肝源性糖尿病：漏查血糖引酮症
患者女，66岁，因“肝区隐痛半年”就诊。既往有乙型肝炎病史15年，未治疗。查腹平坦，肝脾肋缘下未触及，肝区叩击痛(+)。门诊查肝功能转氨酶升高，B超示肝硬化。诊断：慢性丙型肝炎、肝硬化、肝功能不良。予10%葡萄糖注射液中加入50%葡萄糖注射液、保肝药静滴，后出现口干、多饮、多尿、乏力、昏昏欲睡等症状，查血糖26.4mmol/L，尿酮+。追问病史，半年前体检血糖正常，否认糖尿病家族史，查空腹血浆胰岛素偏高，餐后胰岛素反应延迟，结合病史考虑“肝源性糖尿病酮症”，予胰岛素、补液治疗后血糖稳定。
慢性肝炎、脂肪肝及肝硬化等肝病易导致糖代谢紊乱，即继发于慢性肝实质损害的糖尿病，此类糖尿病称肝源性糖尿病，属继发性糖尿病。约有80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常，20%～30%的患者直接发展成糖尿病。肝脏是摄取、储存、合成与代谢葡萄糖的主要场所，它主要通过糖原的合成和分解来调节血糖，使血糖维持在正常范围内。在肝病患者中，其肝脏维持血糖稳定的代谢途径受损，引起胰岛素抵抗和胰岛β细胞敏感性受损导致糖代谢紊乱。
肝源性糖尿病的“三多一少”症状并不明显，即使存在临床表现，常常由于被原发肝病的症状及体征所掩盖，其慢性并发症的发病率相对较低，极少发生糖尿病酮症酸中毒，常常通过实验室检查来明确诊断。肝脏疾病患者在输液时，医生往往喜用葡萄糖注射液配伍以起到护肝、供能之用，但需要提醒的是，应注意在用药前监测血糖，以防漏诊肝源性糖尿病。本例的教训在于漏查血糖，而导致糖尿病酮症的“悲剧”。
肝源性糖尿病的诊断要点包括：
①糖尿病发生前有明确的肝病史，有时可与肝病同时发生；
②无糖尿病既往史及家族史，糖尿病症状轻或无，多无糖尿病常见并发症；
③有明确的肝功能损害的临床表现、实验室检查及影像学表现；
④符合年WHO糖尿病的诊断标准；
⑤胰岛素释放实验结果显示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟；
⑥除原发性糖尿病及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病引起的继发性糖尿病。部分患者在积极治疗原发肝病和饮食控制后，糖尿病可恢复正常，这也是与其它类型糖尿病的区别。慢性肝病时，参与糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性减低，肝及外周组织摄取和氧化糖的能力下降，以致餐后血糖增高，而肝糖原合成能力下降，糖原储备不足，故空腹血糖相对降低，这是肝源性糖尿病的另一大特点。
积极治疗肝病，使肝功能恢复正常，可使肝源性糖尿病好转。在肝病治疗过程中需注意避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂，必须使用者可在葡萄糖内加入短效人胰岛素，以每4～5克葡萄糖加入1U胰岛素为宜。原则上应禁用口服降糖药。因为磺脲类药物可致肝损伤，双胍类药物易引起乳酸酸中毒，其中一些对肝功能影响小的磺脉类药物如格列齐特、格列美脉，轻症患者可酌情使用。糖苷酶抑制剂如阿卡波糖在糖尿病早期及无明显肝损伤患者的治疗上有较大价值，对有消化吸收功能障碍者可加重腹胀症状。研究发现阿卡波糖可致血氨增高，故严重肝炎、肝硬化患者需慎用。应尽早使用人胰岛素，宜选用短效胰岛素或速效胰岛素类似物以控制餐后血糖为主。
甲亢继发糖尿病：“降不下来”的血糖
患者，女.48岁。于1月前出现多饮、多食易饥、大便次数增多、怕热、多汗、乏力等症状。近1月体重下降约15公斤，曾在外院查空腹血糖8.6mmo/L，行OGTT诊断为“2型糖尿病”，服格列齐特、二甲双胍等，症状无缓解，血糖在9～12mmol/L，根本“降不下来”。就诊查体发现患者甲状腺Ⅰ度肿大，质软，心率次/分钟，律齐，无杂音，甲状腺功能提示甲亢，甲状腺彩超考虑Graves病、予甲巯咪唑口服抗甲亢治疗，甲状腺功能正常后，未用降糖药，血糖正常，考虑“甲亢继发性糖尿病”。
甲状腺功能亢进时，高甲状腺激素可引起糖代谢紊乱而致糖尿病，称甲亢性糖尿病，亦属继发性糖尿病。其机制为：
①甲亢时进食增加，肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加，致肠道葡萄糖吸收增多而使血糖升高；同时糖原分解增加，胰岛素降解加速；
②甲亢时胰岛细胞功能损害；
③甲亢时超生理的甲状腺激素含量使机体对胰岛素的敏感性降低，即胰岛素抵抗；
④甲亢和糖尿病有共同的遗传免疫学基础，可共同发病。
对于血糖控制效果欠佳的糖尿病患者，或者血糖控制良好，仍有明显体重减轻的糖尿病患者，或者伴有高代谢症候群（如心率增快，大便次数增多）的糖尿病患者，应详细体检甲状腺，并考虑合并甲亢的可能，及时行甲状腺功能检查。需注意鉴别是甲亢继发性糖尿病还是糖尿病合并甲亢。在甲亢病情控制前鉴别通常较为困难。甲亢得到控制或者治愈后，若能停用降糖药，血糖恢复正常者考虑为甲亢继发性糖尿病；血糖有所改善，或者仍然升高者考虑糖尿病合并甲亢。因此，本病例中的患者并非2型糖尿病，当属甲亢继发性糖尿病，应针对病因甲亢治疗。
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