杨文英教授
医院
内分泌代谢病中心主任
亚洲糖尿病学会副主席
中华医学会糖尿病学会荣誉主任委员
1.男性，43岁，诊断胰头癌，既往无糖尿病史，入院时是阻塞性黄疸，无血糖升高，行手术治疗后，黄疸逐渐消退，出现血糖升高，空腹血糖15.3mmol/L，餐后2h血糖20.3mmol/L，糖化血红蛋白8.1%，该患者如何选择降糖方案？
杨文英教授：此病人既往无糖尿病史，且糖化血红蛋白相对于血糖值并不太高，血糖升高时间不长，提示患者血糖升高与胰腺癌术后胰腺功能不全有关。胰腺癌手术需大部分切除胰腺，胰腺功能损伤较大，故建议此病人选择降糖方案时以胰岛素为主，并推荐胰岛素多次注射的方案。因为患者血糖升高的主要原因是胰腺功能的缺乏，胰腺损伤小于80%是很难发生糖尿病的，此患者空腹及餐后血糖均很高说明胰腺功能较差，故推荐“三短一长”胰岛素降糖方案。
2.糖尿病足患者如果有较深的感染，伴有湿性坏疽，抗感染治疗，主要参照细菌培养么？选择用药需要注意些什么？
杨文英教授：抗感染治疗需根据细菌培养及药敏的结果来选择用药。选择用药时需注意两点：1.全身用药与局部用药的不同：全身用药是指有全身感染的表现，比如发热、血象改变、菌血症、败血症等时，需静脉用药。局部用药是指感染已局限，无全身感染的表现时可只选择局部用药。2.局部用药时需要清创处理，直到腐烂的组织清除，新的肉芽组织形成，伤口完全愈合后停止局部用药。
3.男性，32岁，2年T2DM病史，目前该患者使用胰岛素泵控制血糖，患者仅少量应用胰岛素，血糖即可达标甚至偏低，是否应立即停用胰岛素泵，改为非胰岛素治疗方案？
杨文英教授：可直接停用口服药并改为非胰岛素方案治疗。一般糖尿病病程短且每日胰岛素用量小于30U时，可直接改为非胰岛素治疗。
4.男性，65岁，7年T2DM病史，近来患者空腹血糖增高明显，其甘精胰岛素逐渐加量，但空腹血糖居高不降，多次监测夜间血糖患者无低血糖发生，故给予患者格列美脲晚餐前口服，血糖控制尚可，请问老师空腹血糖增高明显，目前有哪些方法？
杨文英教授：患者空腹血糖高，可能是基础胰岛素使用不充分，可增加基础胰岛素的剂量，基础胰岛素剂量可增加至0.4-0.5U/kg/d，若此时空腹血糖仍不达标，可增加胰岛素增敏剂。患者加用格列美脲后空腹血糖得以控制提示患者并不缺乏胰岛素，因为格列美脲通过刺激胰岛素内生分泌能力来控制血糖，提示我们该患者有一定的内生胰岛功能，且该患者病程只有7年，故建议测定其内生胰岛功能，可能充足的口服药即可控制血糖。空腹血糖高要注意以下几种情况：1.肝脏胰岛素抵抗程度较高：常见于腰围较大、脂肪肝患者，因为肝脏对胰岛素不敏感2.内生胰岛功能差:比如身体较瘦的，不管是1型还是2型糖尿病，会表现空腹血糖高，因为内生胰岛素功能较差，3.晚餐肉类比较多以及睡前加餐。若属于胰岛素抵抗较明显的，可采取以下措施：1.加大双胍类药物剂量，睡前加用可改善空腹血糖2.加大长效胰岛素促分泌剂的用量3.若经济条件允许，加用GLP-1受体激动剂等可改善肥胖的药物。若属于内生胰岛功能较差的加强基础胰岛素的给予，最大用量可达0.4-0.5U/kg/d。
5.男性，54岁，16年T2DM，糖尿病肾病，糖尿病足，脑梗塞后遗症，高血压3级。目前降糖方案：门冬30,早晚餐前均皮下注射16U。透析后血压无明显下降，服降压药后效果也不明显。该患者现在血糖控制不佳，血压降不下来，该如何处理？
杨文英教授：患者已长期透析说明肾功能已减退至终末期，此时患者预期寿命与普通病人已不同，透析时降糖目标的设定可较宽松，且透析日与非透析日胰岛素清除不同，故血糖控制目标可设定在糖化血红蛋白7.5-8%左右，注意减少低血糖和急性并发症的发生。血糖控制方面有两种方案：1.可根据体重加用胰岛素用量或者中午加用一次门冬30，从4U开始逐渐加量直到理想目标值。2.加用口服药，比如利格列汀。患者糖尿病肾病需要透析时一般血压较高且不易控制，故降压时可多种降压药联合使用，两种、三种甚至四种药物联合，降压对此时糖尿病肾病已无明显改善，但对预防脑梗塞再次发作有积极意义。
6.男性，65岁，16年T2DM病史，40年吸烟史，双下肢麻木2年，足部水泡半年，目前用阿卡波糖+地特胰岛素控制血糖，血糖控制平稳达标，但足部水泡反复发作，用什么方法可以较好的控制水泡发作？
杨文英教授：血糖控制平稳达标，但足部水泡反复发作，足部水泡应是一种皮肤病变，可使用注射器吸干水泡内容物，但不要弄破，以防止感染。若处理后仍反复发作，建议打皮肤科就诊。
7.老年高渗昏迷，合并心脑合并症患者，补液量应以多少为宜？
杨文英教授：患者为高渗昏迷说明患者血容量低，脱水严重，其脱水比酮症酸中毒严重，故虽合心脑血管并发症，仍应补液充分，补液不充分时患者很难清醒。体液量丢失一般超过体重10%，可根据教科书推荐补液量来进行补液，特别是前4个小时应补液充分以纠正脑细胞脱水状态，不要因为心脑血管并发症而不敢补液。
8.男，66岁，患者于15年前发现血糖升高，确诊为T2DM，目前予“诺和灵30R芯20U（早）16U（晚），卡博平50mg1次/早，盐酸比格列酮30mg1次/晚”，血糖控制尚可，近2月患者无明显诱因出现双下肢麻木、疼痛，伴视物模糊，食欲不佳，患者既往有冠心病病史6年，结合各检查后诊断：2型糖尿病并肾病、骨密度减低、大血管病变、周围神经病变、脂代谢紊乱、眼病；冠心病心功能3级。该患者肾功能不全，胰岛素剂量使用大后血糖仍不理想，二甲双胍暂时不适合用，有无药物能减少胰岛素剂量？
杨文英教授：患者胰岛素用量较大血糖控制不理想时应加用增加胰岛素敏感性的药物，患者已加用吡格列酮，此时卡博平可增加剂量至mgtid。若仍不能控制，可考虑加用双胍类药物，双胍类药物在我国eGFR＜45ml/min时不推荐使用，美国是＜30ml/min时不推荐使用，故不是肾功能不全一定不能使用双胍类药物。另外还可以加用DPP-4抑制剂，在我国还未推荐DPP-4抑制剂和胰岛素的联用，但在国外已有相关案例，联用后可改善患者血糖。若明年SGLT2抑制剂能够上市，也可联合胰岛素使用，可增加胰岛素的作用。
9.男性，58岁，9年T2DM病史，40年吸烟史（2包/天），目前用诺和锐30R控制血糖，患者患有肺结核，目前用药矛盾，患者胰岛素使用剂量很小，但反复发生低血糖，这种病人该如何处理？
杨文英教授：可换用口服药。虽然胰岛素本身控制血糖作用较好，且可改善体重，但很小的剂量即出现低血糖时不需要一定使用胰岛素，可换用口服药，只要控制血糖号，代谢回复到正平衡，就不会因为血糖的问题导致体重下降。口服药选用无特殊禁忌，每种口服药均可。虽然二甲双胍等药物能够降低体重，但对中等或正常体重的患者体重下降作用不明显。
10.男性，52岁，诊断：垂体大腺瘤，肢端肥大症，继发性糖尿病。查血糖40.5mmol/L，胰岛素静脉泵25U/h泵入，现血糖降到12.5mmol/L，患者血糖控制在什么水平能进行手术？
杨文英教授：需要根据手术类型而定。择期手术时，空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2H血糖控制在10mmol/L以下为佳。急诊手术时此时的血糖可以进行，急诊手术以救命为主。
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