专家讲坛糖尿病患者选药品的小窍门

倪青教授手把手教糖友安全用药

中国医院内分泌科主任倪青

有些糖尿病患者，往往听说病友吃某某降糖药好，自己也跟着换用某某降糖药，以至于吃错药。其实，适合别人的药物，不一定适合您。究竟吃怎样选择降糖药物，还是专科医生说了算。至于一些日常易遇到的问题，本文告诉您一些常见降糖药的注意事项。

格列喹酮片使用有讲究

糖友在服用格列喹酮片要注意6点。

①必须在严格的饮食控制和每日固定运动量的基础上使用格列喹酮片，否则无法调整药物的剂量。

②按医嘱用药，定期就医，有规律地监测血糖、尿糖，以便及时掌握病情变化。在用维持量治疗期间也要定期检查血糖。

③格列喹酮片很少发生低血糖，是比较安全的降糖药，低血糖的发生大多数是由于未按医嘱用药或用药后未按时进餐所引起的。国外报告在格列喹酮片治疗中没有发生重复而持久的低血糖昏迷。格列喹酮片即使发生低血糖，症状也轻，持续时间也短，一般只需立即进食糖、含糖饮料等就可以纠正。一旦发生低血糖昏迷应立即静脉注射50％葡萄糖60-ml，随即静点5-10％葡萄糖维持血糖在8．6mmol／L左右，对病人监护24-48小时。

④服用格列喹酮片过程中可有胃肠道反应，如恶心、上腹部胀满及胃灼热等，一般为暂时性的，随着治疗继续而消失，一旦出现皮肤过敏反应，需停用格列喹酮片，改用其它降糖药治疗。

⑤有严重肝、肾疾患者要特别谨慎，最好不用。肾小球滤过率60ml／min时亦可使用格列喹酮片，肾小球滤过率＜30ml／min应禁用。

⑥糖尿病患者如出现感染、创伤、手术、妊娠、分娩、严重精神刺激等情况，糖尿病的病情加重失去控制，此时需停用格列喹酮片，改用胰岛素治疗。经用胰岛素治疗病情稳定，应激状态解除后可再改用格列喹酮片治疗。

服用格列吡嗪片需注意

格列吡嗪片在使用上也应注意。

①格列吡嗪片代谢产物需经肾排泄，所以肾小球滤过率＜60m1／min禁用。

②格列吡嗪片起效快，服药后30分钟就有降糖作用，1-2.5小时达高峰，所以应该进餐前30分钟服用，而且要控制饮食定时定量进餐。

③医患之所以喜欢用格列吡嗪片是因为它降糖作用强，很少发生低血糖，但不合理用药，不按饮食疗法要求进餐，也可以发生低血糖，应引起注意。

④有明显糖尿病症状并用较大剂量格列吡嗪片治疗的病人要注意尿糖尿酮的检查，如果有尿酮出现应停用格列吡嗪片改用胰岛素治疗。

⑤重症糖尿病、糖尿病高渗昏迷、酮症酸中毒及合并应激状态不能用格列吡嗪片治疗而应该用胰岛素治疗。

磺脲类降糖药不适合肥胖型糖友

肥胖的糖尿病患者一般来说不适合用磺尿类降糖药治疗：因为这类药品能促进胰岛素分泌增多，易造成高胰岛素血症，从而导致病人食欲增加，使肥胖难于控制。所以肥胖的糖尿病患者应首选双肌类降糖药，若不见效才可考虑与磺脉类合用，肥胖糖尿病患者必须用磺脉类降糖药时，一定要在严格控制饮食的条件下采用。

判断磺脲药是否真正继发失效需除外假的继发性失效：如除外病例的选择问题、饮食和运动治疗情况、用药情况、是否达到足量、有无应激状况、药品纯度等引起的失效。多次测定空腹、午餐后2小时血糖和24小时尿糖定量，判定是否达到“良好”效果标准。服药前后血清胰岛素及C-肽测定，继发失效者服药后胰岛素和C-肽分泌不足。胰岛素分泌的曲线呈：空腹值正常或略低于正常，高峰多明显低下，而且后移。少数存在的胰岛素抵抗者，虽可有高胰岛素血症，但血尿糖水平明显高于良好指标。判定磺脲类药是否已服足量，服用的时间是否足够长，是否达到良好效果标准。通过上述几个方面，可以判定是否是真的磺脲类药失效。

使用磺尿类降糖药治疗糖尿病时，除了有禁忌症者不能用外，下列情况在应用这些药物时要特别谨慎，最好不用：(1)有肝肾功能障碍的糖尿病患者慎用：因为磺脉类降糖药均需经过肝脏灭活，即经过肝脏代谢，变成无降糖作用的代谢产物，然后才能排出体外。当有肝功能不全时，如肝硬化时，肝脏对这些药物的灭活能力下降，不能及时把它们代谢掉，因此容易出现严重而持久的低血糖，而且当肝功能严重损害时，肝糖生成能力降低，又可能诱发低血糖或增加低血糖的严重程度，所以对有肝功能障碍者要恒用。(2)磺尿类药可使体重增力而双胍类药可使体重减轻。一般主张联合用药宜早，所用剂量宜小，然后根据血糖情况逐渐调整剂量，直到获得血糖控制满意的效果。对单独用双肌类药效果不理想者可加服磺腺类药，反之，对磺腺类药原发或继发性失效者也可加服双肌类药。(3)双胍类降糖药与磺脲类降糖药联合应用时一定要注意各类药品什么样人能用，什么样人不能使用，尤其要特别注意肝肾功能。(4)双胍类药也可以与胰岛素联合使用。无论是1型还是2型糖尿病正在用胰岛素治疗的病人，欲减少胰岛素用量或增强胰岛素的疗效都可加服双胍类降糖药。但要注意：未用胰岛素治疗的1型糖尿病患者不能单独用双胍类药治疗，因为这类药品必须体内有胰岛素存在的情况下才能发挥降糖作用。

阿卡波糖不可随心服用

阿卡波糖服用注意：（1）阿卡波糖最常见的副作用是恶心、呕吐、食欲不振、腹胀\肠鸣，偶有腹泻腹痛，多数病人继续服用或减量服用可缓解。（2）阿卡波糖与其它降糖药、胰岛素联合使用中如发生低血糖，应立即静脉注射葡萄糖治疗，而不能口服葡萄糖治疗。（3）避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，防止降低阿卡波糖作用。（4）阿卡波糖不能单独用于1型糖尿病的治疗。（5）有明显消化、吸收障碍的慢性肠功能紊乱者不能使用。（6）妊娠和哺乳期妇女禁用。（7）对阿卡波糖过敏者禁用。

胰岛素治疗不适合所有糖友

胰岛素治疗能相对较好的控制住糖友的血糖，但是并不是所有的糖尿病患者都需要用胰岛素治疗，下面几种情况必须用胰岛素治疗。

①1型糖尿病，除蜜月期外，需终身用胰岛素替代治疗，因这类型的病人体内胰岛素绝对缺乏。

②2型糖尿病经饮食治疗、口服降糖药无效或有禁忌症者，需用胰岛素治疗。

③营养不良相关型糖尿病需用胰岛素治疗。

④糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒需用胰岛素治疗，但要注意：静脉点滴胰岛素时不可用中长效胰岛素。

⑤各种严重的应激状态，如感染、创伤、手术。分娩。心肌梗塞。脑血管意外等均需胰岛素治疗。应激状态解除，病情稳定后可改用口服降糖药治疗。

⑥糖尿病有严重进展的并发症者，如末梢神经炎、眼底的出血。频发的心绞痛、心肌梗塞。脑血管意外。糖尿病肾病、神经性膀肮外阴瘙痒及糖尿病合并结核病等，需胰岛素治疗。

⑦妊娠期糖尿病，为保证母体安全和胎儿的正常生长发育，从妊娠开始一直到分娩结束应用胰岛素治疗。

⑧某些继发性糖尿病，如垂体性糖尿病、类固醇性糖尿病、胰源性糖尿病，均需用胰岛素治疗。