糖尿病的药物干预

各种药物作用时间

药物的作用时间，通过上表中的5个作用曲线表示，组成不同作用时间类别的药物，可以清晰的归类记忆。

作用点

通过上表，可以知道：短效、超短效药物，以控制餐后血糖为主；中效、长效、超长效药物，以控制空腹血糖为主；预混药物，分别作用于空腹和餐后。

需要注意的是，不同的药物有不同的作用靶点。任何降糖药药物，不论（超）短效、中效还是（超）长效，都能够对空腹及餐后血糖有调控作用，只是侧重点不同而已。

作用强度

药物的作用强度影响降糖效果，选择不当，要么血糖控制不达标，要么会出现低血糖。

强效降糖药物包括：胰岛素、促泌剂。

中效降糖药物包括：双胍类，α-糖苷酶抑制剂类

弱效降糖药物包括：胰岛素增敏剂。中药与微量元素辅助类也可以归到这里。

需要注意的是：胰岛素增敏剂单用是弱效，但是与其他降糖药物联合使用，通过作用机制互补发挥可以最佳的降糖效果，往往可以事半功倍。联合使用时要注意根据血糖监测，随时调整联合药物的用量，一般不单独使用胰岛素增敏剂。

注意细节

以下需要注意的细节，是在服务中经常遇到的。

餐前即刻服用的药物：格列美脲、瑞格列奈、那格列奈、米格列奈钙。

餐前、餐中、餐后均可服用：二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮。

与第一口饭同服：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

缓释、控释剂型注意不可掰开服用；服用时间较少受食物影响。

轻中度肝功能不全的糖尿病者可使用的：米格列醇、那格列奈、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、胰岛素。

轻中度肾功能不全的糖尿病者可使用的药物：瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、格列美脲、吡格列酮、α-糖苷酶抑制剂、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、胰岛素。

妊娠期病人可以使用胰岛素。

荧光造影期间不能服用二甲双胍。

伴有心衰的糖尿病人不能服用罗格列酮、吡格列酮。

同时改善空腹及餐后高血糖：磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类。

主要改善餐后高血糖的药物：α-糖苷酶抑制剂，格列奈类等短效或超短效药物。

目前的口服降糖药，尤其是磺脲类降糖药，常会出现长期用药后效果变差的情况。

这究竟是怎么回事呢？研究发现，由于糖尿病患者的血糖长期偏高而对机体造成影响，以及磺脲类降糖药的长期刺激，会导致胰岛的敏感性降低（即“胰岛素抵抗”），从而会使胰岛素的分泌逐渐下降。一般来说，2型糖尿病患者随着病程的延长，胰岛素的分泌功能会呈现进行性衰退的趋势。因此，对于直接依赖胰岛β细胞功能起作用的磺脲类降糖药，促使胰岛素分泌的反应便会越来越差，这就造成了口服降糖药效果越来越差的常见现象。

还有一类患者属于“继发性无效”，即患者服用磺脲类降糖药初期（数月至数年），血糖能够得到满意控制，但随着时间的推移，效果便越来越差，即使加至最大剂量，血糖仍然得不到理想控制。引起继发性无效的主要原因是：患者饮食控制不严，运动太少，经常腹泻导致药物吸收不良，药物使用方法不当，存在应激因素（如感染等），或同时使用对胰岛素有拮抗作用的药物（如激素、利尿剂、避孕药），等等。这类情况不属于真正的磺脲类降糖药无效，消除这些干扰因素之后，效果便可以变得明显。

延缓或避免口服降糖药治疗效果越来越差，最有效的办法，是患者必须做到早诊断、早治疗，把血糖长期控制在理想水平，从而延缓胰岛功能的衰竭。此外，以下3种情况，不仅难以保证降糖药治疗的有效性，而且对患者的危害也很大，必须提高警惕。

（1）有些患者一再延误诊断，当查出已患糖尿病时，胰岛功能已经衰竭；

（2）有些患者自恃无症状而不治疗，最终导致胰岛功能衰竭，从而使口服降糖药无法发挥其应有的治疗作用；

（3）也有些患者虽然连续服药数年，但其间从不监测血糖，最后并发症出来了，一查血糖却很高，这才知道所用的药物对病情早已没有效果。

这一现象充分提醒糖尿病患者，切勿以为用药后就能万事大吉，而必须坚持定期检查血糖。

糖尿病是由于胰岛素分泌不足导致血糖过高代谢障碍，一般药物干预方法很难根治，服用西药降糖、或注射胰岛素也只能暂时控制，长期大量的服用有一定的副作用，还会损害肝肾功能，西医目前对糖尿病没有特别好的治疗办法，称之为不治之症，所以一定要及早正确的治疗才能收到理想的效果。

一、口服降糖药物

1.磺脲类药物:此种药物属于促胰岛素分泌剂，主要是通过增加胰岛素的分泌来降低血糖的。常用的药物有格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（迪沙片、美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（万苏平、亚莫利）、甲磺丁脲(D)、克糖利等。主要适用于非肥胖的二型糖尿病患者，常见的不良反应是低血糖，长期使用者可出现体重增加。不适合：肝肾功能异常;肥胖的糖尿病患者。

优降糖：降糖作用为D的倍，降糖作用在口服降糖药中最强;口服后15-20分钟开始起作用;高峰在2-5小时，半衰期10-16小时，作用持续时间可达24小时;经肾脏和胆汁排泄各占50%;每片2.5mg，一般用量为每日2.5-15mg，每日最大量不能超过20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前30分钟一次口服。如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次为宜;最大副作用是较容易导致低血糖，甚至导致严重或顽固性低血糖，甚至于低血糖昏迷;老年糖尿病，肝肾功能不全和有心脑血管并发症的病人，应慎用或不用。即使选用，起始量和维持量务必要进一步减小以防低血糖。

美吡达：降糖作用仅次于优降糖，为D的倍;口服吸收快而完全，30分钟即开始发挥作用，1-2.5小时达高峰，半衰期为2-4小时;24小时内经肾脏排泄达97%;一般不易发生体内蓄积，不会发生持续的低血糖。一般从小剂量开始服用，5mg每日早餐前30分钟口服，老年患者减半，以后根据空腹及餐后2小时血糖逐渐调整剂量，一般剂量为每日10-20mg，分2-3次于餐前30分钟口服。

达美康：降糖作用温和，仅为D的10倍;口服后胃肠吸收迅速，2-6小时达高峰，半衰期为10-12小时，作用持续时间可达24小时;60%-70%从肾脏排泄，10%-20%自胃肠道排出;比较适用于老年糖尿病患者。每片80mg，有些老年患者可能每天半片或1片即已足够。大多数患者需要每日服用2片，早晚餐前30分钟各服1片。需要时还可增加至每日3片，三餐前30分钟各1片，全日最大剂量不能超过4片(mg);大多数患者对达美康耐受性好，偶有腹痛、恶心、头晕及皮疹，剂量过大者也可引起低血糖反应。

克糖利：降糖作用强度为D的40倍，出现低血糖的机会少;口服后可迅速从胃肠道完全吸收，2-4小时即达高峰，半衰期为10-12小时，主要从肾脏排泄;用量一般在12.5mg-75mg之间,大多数患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人剂量需增加至75mg才能控制血糖。

糖适平：口服后吸收快而完全，2-3小时达高峰，8小时后血中几乎测不出，95%从胆道经肠随粪便排泄，仅5%由肾脏排出;适用于老年糖尿病、糖尿病伴轻、中度肾功能减退及服用其它磺脲类药物反复发生低血糖。;一般每日剂量为30-mg，分2-3次餐前30分口服。

一些中成药，如消渴丸(10粒消渴丸相当于1片优降糖)等含有优降糖等成份。很多所谓的偏方、秘方、特效方、快速平稳血糖的食疗方，都是把一些中草药等做成粉末，加入优降糖或苯乙双胍，然后装入胶囊、压成片剂或做成冲剂出售。

2.双胍类药物:此种药物属于胰岛素增敏剂，主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出来降低血糖的。常用的药物有二甲双胍(降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等)、苯乙双胍(降糖灵);适合肥胖和超重的二型糖尿病患者，常见的不良反应有胃肠道反应，偶有过敏反应，在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧的情况下偶可诱发乳酸性酸中毒，应慎用。不适合：65岁以上肝、肾功能不(四)常用双胍类降糖药

降糖灵：每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，约数日至1周调整1次，一般每日剂量50～mg，最大剂量每日不宜超过mg;长期使用应定期检测血乳酸;

二甲双胍：不同厂家的产品剂量有所不同。国产的多为每片mg，国外生产的有mg(迪化糖锭)和mg(格化止)。每日剂量范围-0mg，分2-3次于餐前或餐中服。可从每日mg开始，1周后调整剂量，直到获得血糖控制或最大耐受量为止;二甲双胍引起乳酸酸中毒的机会较少，但也应加以预防。

双胍类降糖药最严重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反应，如厌食，恶心，上腹部不适，腹胀，腹泻，偶有口干或金属味等。降糖片的副作用比降糖灵少而轻，是目前最为广泛使用的二甲双胍药物。进行泌尿系统造影前，至少应停用2天。

3.格列奈类药物:此类药物属于促胰岛素分泌剂，主要是通过刺激胰岛素的早期分泌相降低餐后血糖，特点是吸收快、起效快，作用时间短。常用的药物有那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙）等。常见的不良反应是低血糖。不适合：1型糖尿病;严重肝肾功能不全者。

4.α-葡萄糖苷酶抑制剂:此类药物主要是通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。常用的药物有阿卡波糖（拜糖平，卡博平）、伏格列波糖（倍欣）等。主要适用于餐后高血糖为主的患者，常见的不良反应有胃肠反应，如腹胀、腹泻、排气过多。

5.噻唑烷二酮类药物:此类药物属于胰岛素增敏剂，主要通过改善胰岛素抵抗，是组织对胰岛素的敏感性增加而达到降糖的作用。常用的药物是罗格列酮（文迪亚、太罗）。主要适用于糖尿病早期和体内有一定量存在的二型糖尿病，常见的不良反应有水肿和体重增加，对已有心衰的患者会导致心衰加重，不宜用于心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者。不适合：心力衰竭;活动性肝病、转氨酶升高;严重骨质疏松的患者。

6.肠促胰岛激素:主要有促进胰岛素的分泌，抑制胰升血糖激素的分泌，调节摄食中枢等作用。是一种胰升血糖激素样肽类药物，也被称之为人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物，如：利拉鲁肽、艾塞那肽等。能较好的控制血糖和降低体重，主要不良反应是胃肠道反应，恶心、呕吐和腹痛等。

7.二肽基肽酶IV（DPP4）抑制剂:DPP4是一种体内的酶，也就是酵素。它主要的作用是在分解体内的蛋白质！其中一种被DPP4分解的蛋白质叫做GLP─1，它是由肠道细胞分泌的荷尔蒙，GLP-1可以通过可以刺激胰岛素、抑制升糖素、抑制胃排空和让胰岛细胞重生的方式来降低血糖。目前导致DPP4失活从而不分解GLP-1的DPP4抑制剂已经成为治疗糖尿病的主攻方向之一。目前研究最为深入并已应用于临床的DPP4抑制剂有西格列汀、维格列汀和沙格列汀。

几种降糖药物的联合应用举例:

磺脲类与双胍类联合使用一般的原则是:肥胖者首选双胍类药物，非肥胖者可选用磺脲类药物。举例：二甲双胍+优降糖，二甲双胍+达美康评价：最常用，但是容易低血糖，要控制好磺脲类用量。一旦低血糖，以往治疗糖尿病所得的所有益处全部抵消。

磺脲类与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用当使用磺脲类药物时血糖控制不满意或仅餐后血糖高时，加用α-葡萄糖苷酶抑制剂(餐时服用)，可使餐后血糖下降，两者联用可改善胰岛B细胞的功能。举例：拜糖平+优降糖评价同上

双胍类与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用这一方案比较适合肥胖的糖尿病病友，除了减轻体重以外，可以改善胰岛素抵抗，但应注意，这可能会使胃肠道副作用出现的几率加大。举例：二甲双胍+拜糖平评价：比较适合轻型的，这样用的少，可能控制效果不太理想。不过关于血糖副作用比较少，但是胃肠道副作用较大。

.磺脲类与噻唑烷二酮衍生物类联合使用可明显改善磺脲类药物失效病友的血糖控制，还可明显降低病友血浆胰岛素水平。举例：文迪雅/艾丁+优降糖/达美康评价：这样用效果好，但是降糖效果太厉害，太容易低血糖了……

双胍类与噻唑烷二酮类联合使用研究证实，在使用二甲双胍的基础上加用罗格列酮，其胰岛素敏感性亦有提高，可使糖化血红蛋白进一步降低。举例：二甲双胍+文迪雅/艾丁评价：推荐这样用,肝功能要好！

促胰岛素分泌剂与双胍类药物的联合使用举例：瑞格列奈(诺和龙)+二甲双胍评价：两者合用可明显降低血糖而对体重无影响，发生低血糖事件比磺脲类与双胍类药物合用少。

噻唑烷二酮类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用举例：拜糖平+文迪雅/艾丁评价：降糖平稳，费用高。有钱并且适合的话可以用。

糖尿病联合用药好处多。齐心协力好效果，取长补短更稳妥。二甲双胍磺脲合，平衡体重优点多。二甲双胍增敏合，减少抵抗用处多。格列奈类双胍合，全面控制好选择。阿卡波糖双胍合，注意胃肠反应多。胰岛素与各类合，小心低糖别过火。合久必分分久合，安全增效才灵活。必须指出的是，胰岛素很少与传统磺脲类或格列奈类药物联合，这种组合往往潜在着巨大的低血糖风险。如果使用，糖尿病专业医生的指导是不可或缺的。

二、胰岛素

适应症：①1型糖尿病②2型糖尿病经严格控制饮食和口服降糖药治疗未获得良好控制者③无明显原因体重下降或消瘦者④任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症酸性昏迷等急性并发症者⑤妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩⑥合并重感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外的患者⑦外科围手术期⑧全胰腺切除所致继发性糖尿病。

常用胰岛素制剂和作用特点

胰岛素制剂

起效时间（h）

高峰时间（h）

有效时间（h）

药效持续时间（h）

超短效胰岛素类似物（IA）

0.25-0.5

0.5-1.5

3-4

4-6

短效胰岛素（RI）

0.5-1

2-3

3-6

6-8

中效胰岛素（NPH）

2-4

6-10

10-16

14-18

长效胰岛素（PZI）

4-6

10-16

18-20

20-24

预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）

0.5-1

双峰

10-16

14-18

50/50

0.5-1

双峰

10-16

14-18

1.超短效胰岛素：优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等，餐前注射。

2.短效胰岛素：诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等，可皮下、肌肉注射或者静脉点滴，一般是餐前15--30分钟皮下注射。

3.中效胰岛素：诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N等，每日可注射一到两次，皮下或肌肉注射，不可静脉点滴。

4.长效胰岛素：如来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素）等，每日傍晚注射，一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可静脉点滴。

5.预混胰岛素：将短效和中效胰岛素按照不同比例（30/70、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R、70%诺和灵N根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射，根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。

胰岛素的不良反应

常见不良反应是低血糖，与药物将过大、运动过量、进食多少有关，低血糖反应主要表现为心悸、出汗、手抖、头晕、饥饿、软弱，严重者出现精神症状和昏迷。少见的不良反应是脂肪萎缩和过敏反应。