2型糖尿病何时用胰岛素1个单位胰岛素可降

指南推荐

《中国2型糖尿病防治指南（版）》推荐：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标（3个月），应尽早开始胰岛素治疗。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。

1.需要快速控制血糖时：

（1）出现严重的急性并发症：血糖太高，有急性并发症，或有急性并发症风险时，血糖高于13.9mmol/L且酮体阳性，都该用胰岛素。

（2）空腹血糖16.7mmol/L以上，有糖尿病三多一少典型症状。

（3）应激状态时需临时使用胰岛素渡过危险期：例如严重感染、严重创伤、大手术、急性心肌梗死、急性脑血管病等。

（4）血糖不达标，但马上有手术或其他对血糖有要求的操作时，应选用胰岛素治疗。不管急诊还是限期，手术不可能因为血糖一拖再拖，用了胰岛素血糖达标后，术后拆线伤口愈合不错则该停再停。

（5）重症感染时血糖飙高，需要赶紧降下来配合治疗，不要犹豫，上胰岛素。

（6）新诊断的2型糖尿病患者，希望通过短期强化快速解除糖毒性尽快恢复胰岛功能的，也可以考虑使用胰岛素。但注意，胰岛素对此类患者只是选项之一。

2.口服药禁忌、治疗无效或预期无效时

（1）口服药治疗无效：改变生活方式，联合口服药治疗血糖仍未达标，可行胰岛素治疗。一般是经过较大剂量的多种口服降糖药物治疗后HbA1c仍＞7%（或个性化的控制目标），即可考虑启动胰岛素治疗。

（2）如果预期病人口服降糖药物治疗无效，也可以考虑直接启用胰岛素。比如HbA1c过高，吃了2种降糖药物，血糖纹丝不动，趁早用胰岛素。

（3）做了胰岛功能检查，胰岛功能已经损失殆尽的，尽早用胰岛素。

（4）口服药禁忌：出现严重的慢性并发症时。如重症糖尿病肾病导致肾功能不全等。妊娠期糖尿病和哺乳的糖尿病妇女。合并其它一些严重疾病如血液病、肝病等。

如果之后禁忌去除，还是可以换回口服药。这种情况下，如果病人的禁忌预期可以去除（比如妊娠或估计可以治愈的药物性肝损伤等），启用胰岛素的同时应向患者告知启用胰岛素的原因，让他知道他的胰岛素是临时应用的。

避免滥用胰岛素

胰岛素在快速降血糖的同时，增加了治疗的复杂度、治疗费用、血糖监测成本（包括时间和经济）、门诊就诊频率、低血糖风险和体重。

对于某些肥胖的2型糖尿病，胰岛素治疗有时候相当于饮鸩止渴，虽然有时确实是不得已，但也不应处处首选胰岛素。

指南对启用胰岛素的建议也是相对的，最终落实到每一个病人则需要医生结合其疾病程度、文化教育程度、对疾病和药物的认知、风险承受能力等等综合考量。

1个单位胰岛素可以降低多少血糖？有研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48个单位左右。因此推算出对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L左右。

八版内科书酮症酸中毒章节中提到，1单位胰岛素可降低2～4g葡萄糖，葡萄糖的分子量是，即可降低11.1～22.2mmol葡萄糖。除以血容量5L，即可降低血糖2.22～3.33mmol/L，取平均值约为2.7mmol/L。

不过这是静脉葡萄糖理论算法，一般临床检测的是末梢葡萄糖。

套用公式一定是失败的

1+1=2这种简单公式，在机体多激素调节血糖水平的情况下是不成立的。根据胰岛素分泌量来估算每单位胰岛素对血糖降低多少，是错误的，这是因为：

1、内源性胰岛素和外源性胰岛素不同

人体分泌胰岛素是胰腺分泌后，经过肝脏代谢，最后进入体循环。而皮下注射的胰岛素直接从皮下吸收入体循环。

胰岛素在肠道、肝脏与肝外作用不同，另外胰岛素自然路径和皮下吸收的药代动力学也完全不一样。

2、1个单位内源性胰岛素和1单位外源性胰岛素根本无法换算：再何况皮下注射的胰岛素剂型种类非常多，更不可能进行换算。

3、每个人对胰岛素的需求千差万别：2型糖尿病最主要的病理生理改变是胰岛素抵抗。患者对胰岛素维持正常血糖的「需求量」存在病态。而这种病态在不同人中差别巨大，大多数简易的计算是利用体重或体表面积，但都是估算，很难精准。

而对于1型糖尿病患者，一方面也可能存在胰岛素抵抗，另一方面还可能存在胰岛素过敏感，单纯使用血糖估计胰岛素用量便更加危险。

事实上，早在年代就有国外学者使用体重和血糖做出了胰岛素皮下注射剂量的计算公式（文章还发在很好的杂志上）。但这个公式仅几年后就不再被推荐，如今世界各大指南中都未见踪迹。有些工具被历史抛弃总是有理由的。

因此，公式有，但不实用，套用公式来使用胰岛素一定是失败的。

学习胰岛素的使用需要经历很多病例，在理论知识的基础上不断总结（可以称之为经验）。年轻的医生一般很难在几个月之内学会胰岛素的应用，不是不努力，而是太复杂。

「突发」高血糖如何处理？

1.做好充分的风险评估，预防急性并发症

如果急性并发症风险高，则静脉泵入胰岛素（起始剂量一般是0.05～0.1U/kg/h），必要时补液，并评估血电解质及酮体水平。一旦发现急性并发症诊断成立立即给予相应处理。

如果急性并发症风险不高，则密切观察血糖，系统搜索高血糖原因。如饮食不规律，药物漏服，治疗方案不合理等，并根据情况调整次日治疗方案和患者健康教育。

增测下一餐餐前血糖，并根据当时血糖临时调整下一餐餐前胰岛素剂量。过程中注意鼓励患者自己总结血糖升高原因，便于回家后对生活方式的管理。