患者，男，68岁，主因“发现尿糖(+++)半年”来诊。患者半年前体检时发现尿糖(+++)，尿蛋白(+)，空腹血糖4.79mmoL/L。其余化验检查均正常。之后反复查尿常规4次，一直是尿糖(+++)，尿蛋白(－)。指血空腹血糖最高4.9mmoL/L，餐后2h血糖最高6.2mmoL/L，口服葡萄糖耐量试验：空腹血糖4.9mmoL/L，餐后2h血糖6.4mmoL/L。糖化血红蛋白5.6%。无多饮、多尿、多食、消瘦症状。大、小便正常。
既往病史：患面神经麻痹30年，否认其他疾病。无家族遗传病史。
查体：血压/80mmHg，身高cm，体重50kg，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。
初步诊断：尿糖阳性原因待查。诊断分析在糖尿病的诊断中，通常检测口服75g葡萄糖后的血糖，称为口服葡萄糖耐量试验，若服糖后2h血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病。
本例患者显然不能诊断糖尿病。本例患者的尿糖阳性原因及疑惑经追问病史后分析，该例患者可以排除继发性糖尿病、饥饿性糖尿、食后糖尿及神经性糖尿。患者在1周前复查尿常规：尿糖(+－)，余均正常。考虑诊断为肾性糖尿，肾糖阈低下。
疑惑：对于该例患者，请专家指出我的诊断是否准确？血糖正常而尿糖(+++)的发生机制是什么？此种情况是否需要治疗？如果需要治疗，治疗方法是什么？
北京市延庆区延庆镇社区卫生服务中心刘海燕本例患者考虑“良性家族性肾性糖尿”可能性大根据读者来信中提供的病历资料，患者多次化验尿糖均为阳性，但空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血红蛋白皆在正常范围。因此，糖尿病可以排除，同时可以确定患者是由于肾小管重吸收功能降低所致的“肾性糖尿”。结合患者无慢性肾脏病史，无任何自觉症状，生长发育情况良好，考虑“良性家族性肾性糖尿”的可能性较大，如果患者一级亲属与患者有同样疾病，则可确诊。来信中读者问到肾性糖尿的发生机制，可能与肾小管的钠-葡萄糖协同转运蛋白-2活性降低有关。“家族性肾性糖尿”通常不会引起其他代谢异常，也不会导致肾功能下降，不影响生存寿命，因而预后良好，一般不需要治疗。什么情况下会出现尿糖阳性？正常情况下，血液当中被肾小球滤过的葡萄糖，几乎全部在近端肾小管被重新回吸收入血，因此，最终的尿液含糖量甚微，用一般的方法检查不出来，故尿糖为阴性。但当血糖浓度超过一定水平时，经肾小球滤出的葡萄糖超过了肾小管重吸收的能力，尿中即可出现尿糖，即尿糖阳性。所谓“肾糖阈”，就是指尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度，通常为8.9～10.0mmol/L。尿中是否出现葡萄糖取决于3个因素：①血糖水平；②肾小球滤过率(肾脏对血糖的滤过能力)；③肾小管对葡萄糖的重吸收能力。“尿糖阳性”的种类及病因按照血糖水平划分，尿糖阳性可分为以下两大类。
高血糖伴尿糖阳性这类患者肾糖阈正常，由于其血糖水平较高，超过了“肾糖阈”(指尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度)，从而导致尿糖阳性。最常见于以下情况。各种糖尿病：如2型糖尿病、1型糖尿病以及各种“继发性糖尿病”等等。
应激性糖尿：当机体遭遇急性心脑卒中、重症感染、严重创伤、大手术等急性应激反应时，体内升糖激素分泌增加，引起血糖暂时性显著升高及尿糖阳性；随着应激状态解除，血糖下降，尿糖转阴。
类固醇性糖尿：常见于接受激素治疗的患者。特征是空腹血糖正常，白天(主要是激素药效高峰这一时间段)血糖高，糖尿是可逆的，停药后大多可以消失。
饥饿性糖尿：较长时间的饥饿使机体血糖偏低，胰岛素分泌保护性减少。若此时突然大量进食，胰岛功能不能马上恢复，胰岛素分泌相对不足，从而导致血糖暂时性升高、尿糖阳性。
鉴别时应注意询问近期饮食史，必要时可给足量的主食(＞g/d)，3d后复查“糖耐量试验”即可鉴别。滋养性糖尿：也称“食后糖尿”，正常人短时间内吃进大量糖类食物后，导致血糖迅速升高超过肾糖阈而发生一过性糖尿，但其空腹血糖及糖耐量试验正常。
此外，某些内分泌疾病，如甲亢、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、生长激素瘤等，也可引起糖代谢紊乱及尿糖阳性。提示需要说明的是，血糖与尿糖也并非始终一致。有些情况下，血糖虽高于正常，但尿糖却呈阴性。例如，老年糖尿病患者合并肾动脉硬化，出现“肾糖阈”增高，血糖升高而尿糖阴性。还有一种情况，是由于抽血与留尿时间不同步而导致结果自相矛盾。例如，餐前测血糖正常而餐后查尿糖可能阳性。正常血糖伴尿糖阳性其特点是尿糖阳性但血糖不高。患者无论空腹或饭后，任何一次尿液标本均含有尿糖，但空腹血糖及葡萄糖耐量试验均正常，其病因与肾小管缺陷导致近端肾小管对葡萄糖的重吸收功能降低有关，也称肾性糖尿。临床分为原发性肾性糖尿、继发性肾性糖尿、生理性肾性糖尿，分述如下。原发性肾性糖尿：①“良性家族性肾性糖尿”：多为显性遗传，常常是亲子共患。一出生即可查出尿糖阳性(注：尿常规无其他异常)，但其他各项检查(如血糖、肾功等)均正常，患者通常无症状，也不影响生长发育，预后良好，通常不需要治疗。但少数患者可能存在低血糖倾向，为了预防低血糖，可给患者足够的碳水化合物，避免长时间饥饿，妊娠期注意加强营养，多餐饮食。也有少数患者日后会发展成真正的糖尿病，故建议对这类患者随访观察。②范可尼综合征(Fanconi综合征)：患者也是血糖正常但有糖尿，不同的是，这种患者有多种肾小管功能障碍，尿液中除了葡萄糖以外，还有大量氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等，患者往往有肾小管性酸中毒、骨痛、病理性骨折、佝偻病及生长发育落后等，预后欠佳。
继发性肾性糖尿：指继发于某些疾病或是某些肾毒性物质损害所致。①肾病性肾性糖尿：如慢性肾炎、肾病综合征等，有时可因肾小管对葡萄糖重吸收功能障碍而出现糖尿。②其他原因：如多发性骨髓瘤以及某些重金属(如汞、镉、铅等)中毒也可导致肾性糖尿。
生理性肾性糖尿：也称“妊娠期肾性糖尿”，少数(约10%～15%)妇女在妊娠中晚期，可因暂时性肾糖阈降低而出现糖尿，其机制可能是由于细胞外液容量增加而抑制肾小管重吸收葡萄糖的功能，致使肾糖阈下降所致，分娩后可恢复正常。
“尿糖阳性”的诊治流程临床上，凡遇到尿糖阳性的初诊患者，首先要查血糖，包括空腹血糖、餐后2h血糖，必要时还要做“糖耐量试验”等。如果患者血糖高、有糖尿病，则按糖尿病处理；如果患者血糖正常，则考虑患者是“肾性糖尿”，需要结合既往病史、遗传家族史、临床症状、身体发育以及有关化验检查，判断是“原发性”还是“继发性”，如果是后者，还需要进一步检查，明确病因。一般说来，原发性肾性糖尿，预后良好，通常不需要治疗。继发性肾性糖尿因原发病不同而不同，需要针对原发病给予治疗。总之，尽管尿糖阳性最常见于糖尿病患者，但这并不代表尿糖阳性一定就是糖尿病。诊断糖尿病的标准是血糖而非尿糖。尿糖阳性的原因有很多，许多时候，尿糖阳性但血糖正常。因此，对“尿糖阳性”的患者，一定要追根溯源，明确病因，在此基础上，给予针对性的治疗。作者：王建华（医院糖尿病诊疗中心）排版：刘清华喜讯：“村医之家”留言功能开通啦！现在大家可以把想说的话说出来啦！（详情请戳文末“评论”按钮）
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