编者按：英国糖尿病协会年会（APC）不仅展示了大量糖尿病基础与临床研究的最新进展，而且一些高水平的病例报告也吸引了参会者的目光，现撷取部分内容，以馈读者。
治疗减重带来的减脂：一例家族性局部脂肪营养不良患者实施Roux-en-Y胃旁路术
1型家族性部分脂肪营养不良（familialpartiallipodystrophytype1，FPLD1）是一种代谢性疾病，发病时患者外周脂肪组织减少，储存多余膳食脂肪的能力降低。多余脂肪主要储存在身体的中心部位，也可异位分布于肝脏及肌肉中。FPLD1与严重胰岛素抵抗、继发性糖尿病、高甘油三酯血症及脂肪肝具有较强的相关性。有经验显示，减重是一种高效治疗方法，而Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）是一种有效的减重干预方法，有助于促进2型糖尿病的缓解。但是目前在体重指数（BMI）35kg/m2的患者中应用的数据有限。FPLD1患者的BMI通常30kg/m2，但腰围（WC）会显著增加。
病例报告：患者，女性，44岁，患有FPLD1及继发性糖尿病，因血糖长期控制不佳被转诊至国家严重胰岛素抵抗治疗中心。尽管接受了标准的降糖治疗及强化饮食干预，但患者HbA1c仍较高（mmol/mol，相当于11.7%）。体检结果显示，其BMI为34.2kg/m2，体脂百分比（DXA）为35.8%，WC为cm。在药物治疗控制效果持续不佳后，在特定基金资助下对其实施RYGB。
讨论：RYGB术后4个月时，在仅应用二甲双胍的情况下，患者HbA1c降至50mmol/mol（相当于6.7%），BMI降至24.6kg/m2，DXA降至24.5%，WC降至97cm。患者术后一般情况一直不错，未后悔进行手术治疗。
结论：在这例FPLD1患者中，在其他干预方法效果不佳时，RYGB成为能够显著改善血糖控制的安全有效之法。这提示，该方法可能也适用于BMI处于非肥胖范围的其他形式脂肪代谢障碍患者。
混合型糖尿病患者诊断及治疗所面临的挑战
糖尿病患者进行正确的病因诊断对优化管理具有重要意义，但却面临着极大的挑战。有越来越多的患者罹患的是混合型糖尿病。我们报告了一例年轻成人混合型糖尿病患者，该患者存在严重胰岛素抵抗、β细胞抗体呈阳性并伴有突变。
病例报告：患者21岁，伴有高渗透性症状、轻度消瘦，血糖为20.5mmol/L，但无酮尿。既往在10岁罹患急性髓性白血病，接受全身放疗（totalbodyirradiation，TBI）并进行了异基因骨髓移植。目前患有2型糖尿病。鉴于该患者较为年轻，且身体较瘦，一开始的时候被诊断为1型糖尿病并实施了胰岛素治疗。治疗14年后，其C肽水平为，不支持1型糖尿病诊断。进一步检查显示，患者GAD抗体强阳性，并伴有严重的高甘油三酯血症（TG19mmol/L），HbA1c10%。体格检查示，腰围cm；CT结果显示腹部脂肪增多，而臀部脂肪减少。当时患者的胰岛素用量为3.9U/kg，基因检测示伴有HNF1A突变。最初应用格列齐特治疗有效，但治疗6个月后其HbA1c再次增高，后改用胰岛素增敏剂及GLP-1受体激动剂，但HbA1c仍不理想。
讨论：虽然该患者β细胞抗体呈阳性，且伴有HNF1A突变，但其主要问题还是严重的胰岛素抵抗。近期有报道显示，童年时接受TBI可能会影响脂肪发育，引发脂肪营养不良，进而导致后期胰岛素抵抗。
结论：存在多种发病原因会使糖尿病的诊断及管理变得复杂化，因而仔细的诊断试验及临床评估必不可少。
四例尚未出现临床表现的放射性糖尿病足溃疡骨髓炎病例
糖尿病足骨髓炎（diabeticfootosteomyelitis，DFO）是糖尿病足溃疡的一种常见并发症，发病率可达22%~66%，对患者身体及经济均会造成很大的负担。目前认为，DFO是糖尿病足溃疡的并发症，是因感染从表层溃疡向骨骼持续蔓延所致。磁共振成像（MRI）及骨扫描使我们能够实现对DFO的早期诊断，以便对其进行及时治疗。通过连续成像，我们共计在3例患者中发现了4次DFO发作，且影像学证据显示在糖尿病足溃疡前就存在DFO。有2次发作是通过放射性核素扫描而被发现，另外2次是通过MRI而被发现。这些病例对“DFO是糖尿病足溃疡的并发症”这一已被大家广泛接受的理念形成了巨大的挑战。
我们所展示的这一系列病例提示，有些糖尿病足溃疡可能是由原发性DFO所致。我们推测，神经病变、大血管/微血管疾病及局部免疫反应受损同时存在时可使糖尿病足的骨骼在短暂菌血症时容易受到细菌入侵。对临床上无溃疡的足而言，MRI或核医学符合DFO表现的临床意义尚不清楚。从我们所报告的这几个有限病例来看，对序列平面成像结果提示存在渐进性骨质破坏而考虑行抗菌治疗的患者，应采用一种务实的方法进行密切随访。
生酮饮食在接受胰岛素治疗的伴有癫痫的T1DM青少年中的应用
目的：对一例伴有未控制癫痫的1型糖尿病女孩启用生酮饮食（ketogenicdiet，KD）以控制其癫痫发作。该患者为局灶性发作，表现为喉痉挛，标准治疗无法控制。目前，KD在1型糖尿病患者中的应用相对较为有限，仅曾有一个病例报道显示在接受胰岛素泵治疗的患者中应用过。
方法：医院后，行动态血糖监测，并启动KD（开始时饮食中脂肪与碳水化合物的比例较低为2:1，然后逐渐增加至4:1）。每4小时测量一次血酮含量，初步目标值是使其达到2~2.5mmol/L，并在第10天时增加至3~4mmol/L。若患者血糖（BG）10mmol/L或BG8mmol/L且血酮3mmol/L则调整胰岛素治疗。
结果：第16天时，患者癫痫发作加剧，被送至重症监护室。在此之前，我们已经将血酮增加到了中等水平，达到了初步的血酮目标2~2.5mmol/L。当试图将血酮水平增加至3~4mmol/L时，我们发现调整胰岛素治疗时可使酮体快速降低。因此，我们适当放宽了对血糖的要求，只有在BG12mmol/L或BG10mmol/L且持续时间超过1小时时，才调整胰岛素治疗。当血酮高于4mmol/L时行毛细血管血气分析，结果显示血浆pH正常。
结论：该病例表明，KD可在糖尿病患者中安全应用，但要想既达到充足的血酮浓度又维持血糖正常还是具有一定的挑战性。
订阅
点击右上角查看官方账号》北京哪家医院的白癜风专科最好白癜风初期治疗
转载请注明地址:http://www.aqmpf.com/zcmbzz/166277.html
