预防足部溃疡的关键要素
1.识别有风险的脚
2.定期检查高危足
图：足部溃疡风险最高的部位
3.教育患者、家庭和医疗专业人员
结构化的教育：文化适当，性别差异，患者健康素养和个人情况。
确定该患者是否能够进行脚部检查：如果不，谁可协助？
双脚整个表面（包括趾间）每日足检查
确保患者知道如何通知相应医疗专业人员
4.确保日常穿着合适的鞋子
无LOPS或PAD（IWGDF0），选择合适现成鞋
有LOPS或PAD（IWGDF1-3），选择鞋子须小心：有足畸形（IWGDF2）或溃疡/截肢（IWGDF3）病史时，这一点最为重要
指导患者不要再穿造成溃疡的同一只鞋子
5.溃疡危险因素的治疗
去除胼胝
保护水泡，必要时将其排出
适当的治疗嵌甲或增厚趾甲
真菌感染时抗真菌治疗
治疗：（1）反复进行，直到解决、不复发（2）由经过培训的医疗专业人员操作（3）足畸形复发溃疡考虑手术治疗
足溃疡的分类与评估
1.类型
神经性溃疡：常在足底表面或骨畸形区域
缺血/神经缺血性溃疡：常见于趾尖或足外侧边界无PAD：ABI0.9-1.3或足背三相脉冲波形存在；趾臂指数（TBI）≥0.75
2.诱因
穿不合脚的鞋子和赤脚走路最常见
仔细查每个足溃疡患者的鞋子和鞋子性能
3.位置和深度
4.感染征象
感染诊断：红、发热、硬结、疼痛/压痛表现至少2种，或脓性分泌物。
感染的程度：
轻度：浅表，有轻微蜂窝组织炎
中度：更深或更广泛
重度：伴有全身败血症
是否伴有骨髓炎？
溃疡：长期、深，骨突出上
金属探针或触摸，平片、核磁共振成像、其他技术（例如放射性核素或PET扫描）。
5.患者因素
如终末期肾病、水肿、营养不良、代谢控制不良或心理社会问题。
6.溃疡分级
（1）PAD：WIfI（wound／ischaemia／infection）system
伤口（wound）评分如下：
缺血（ischaemia）评分如下：
感染（infection）评分如下：
CLI的定义：ABI≤0.39，踝动脉压50mmHg；如糖尿病患者ABI出现假阳性时，趾动脉压30mmHg，伴有或不伴有坏疽、持续两周以上的难愈性溃疡。
（2）医生交流：SINBADsystem
来自：DiabetesCareMay;31(5):-
溃疡治疗原则
1.减压和溃疡保护
减压是压力性溃疡的基础：
首选不可移动膝高装置，即全接触石膏（TCC）或可移动步行器不可移动化
可移动膝高、踝高装置。教育患者坚持用可移动设备好处?
使用毡状泡沫，但需要配合适鞋具
感染或缺血时减压仍重要、更谨慎?
对于非足底溃疡，根据足溃疡类型和位置，使用可移动的踝高减压装置、鞋类改造、趾垫块或矫形器
2.组织灌注恢复
（1）踝压力50mmHg或ABI0.5，考虑紧急血管成像、血运重建。如果趾压30mmHg或tcpommHg，也考虑血运重建。
广泛组织丢失或感染患者，压力水平较高可能也会考虑血运重建。
（2）溃疡6周内无愈合迹象时，考虑血运重建。
（3）大面积（如踝上）截肢，首先考虑血运重建。
（4）血运重建目的：直接恢复至少一条足动脉，最好是提供伤口解剖部位的动脉。风险-效益比要考虑。
（5）根据个人因素（如PAD的形态分布、自体静脉可用性、并发症）和当地操作人员的专业知识选择血运重建技术。
（6）血运重建术后，应通过客观的灌注测量来评价其疗效。改善灌注的药物治疗没有被证明是有益的。
（7）强调要努力降低心血管风险（戒烟、控制高血压和血脂异常、使用抗血小板药物）。
3.感染治疗
（1）浅表溃疡伴局限软组织（轻度）感染。
清除所有坏死组织和周围胼胝；针对金葡菌和链球菌经验性口服抗生素（除非其他病原体可能）。
（2）深或广泛（危及肢体）感染（中度或重度）
紧急评估是否需要外科手术，包括紧急血运重建
开始经验性、非肠道、广谱抗生素治疗
根据对经验治疗的临床反应和培养药敏结果，调整（禁忌和目标）抗生素方案
4.代谢情况改善与合并症治疗
如有必要，使用胰岛素优化血糖控制
水肿或营养不良（如有）治疗
5.局部溃疡护理
（1）局部处理
培训过的医学人士，定期检查溃疡，频率取决于溃疡严重程度和潜在病理学、感染、渗出量和伤口治疗
清除溃疡、周围痂（最好锋利手术器械），重复
选择敷料以控制过度渗出并保持湿润环境
不要泡脚，可能会导致皮肤浸泡
考虑负压，有助于术后伤口愈合
（2）4-6周积极治疗无愈合迹象
八硫酸蔗糖浸泡敷料治疗神经缺血性溃疡（无严重缺血）
自体白细胞、血小板和纤维蛋白多层贴片，治疗溃疡/或中度缺血
胎盘膜移植，治疗溃疡/或中度缺血
血运重建仍不能治愈缺血性溃疡，考虑全身氧疗法
（3）不支持以下方法用于溃疡常规治疗
神经性溃疡中，生物活性产品（胶原、生长因子、生物工程组织）
含银或其他抗菌剂的敷料或局部应用
6.患者及亲属教育
指导患者（及其亲属或护理人员）进行足部溃疡自我治疗，识别和报告新的或恶化的感染征象（如发烧、伤口变化、高血糖）
在强制卧床期间，指导如何防止对侧脚溃疡
糖尿病足病治疗团队
1.理想情况下，糖尿病足病中心应包括：
教育：患者及其护理人员、医院和全科医护人员
高危足筛查；有足护理和合适鞋等措施降低风险
迅速有效地治疗任何足溃疡或感染
审核各个环节，确定和解决问题，当地实践要符合公认标准
设计一套完善的体系，用于需要长期治疗的患者，而不是简单的对紧急事件进行处理
2.所有国家，最好至少有三个等级糖尿病足治疗中心。
3.常用检查方法及结果评估
10g（5.07）Semmes-Weinstein单丝检查
首先将单丝放在患者手（肘或前额）感知单丝觉；确保患者看不到检查过程。
过程：3个位置（避开溃疡、老茧、疤痕或坏死组织；不要滑动或重复接触）。
单丝垂直皮肤接触移除，持续约2秒。
问是否感到压力和压力位置？总共问3次，至少一次单丝未触及皮肤。
结果判断：2/3正确，无LOPS；2/3错误，有LOPS。
注意：每根单丝，测10-15个患者/天，70-90个患者就更换。
HzTuningfork
首先在患者手腕（肘或锁骨）感知振动觉；确保患者看不到检查。
过程：拇趾远端背侧，音叉垂直，并保持恒定压力。
问是否感到震动和震动位置？总共问3次，至少一次音叉未触及皮肤。
结果判断：2/3正确，无本体感觉异常；2/3错误，有本体感觉异常。
注意：如患者无法感觉到拇趾振动，可更近距离重复测试（如踝关节、胫骨结节）。
Lighttouchtest（IpswichTouchtest）
过程：解释过程并确保患者理解；指导受试者闭上眼睛，感到触摸时说「是」；检查者用食指指尖，轻抚患者双足第1、3和5趾尖，持续1～2秒。
结果判断：2个或以上部位未感知轻触，LOPS可能存在。
注意：触摸时，不要推、轻敲或戳。
参考资料：IWGDFGuidelinesonthepreventionandmanagementofdiabeticfootdisease（）
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玥廷
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