肝疾病
一、病毒性肝炎
知识点1：肝炎病毒的类型
肝炎病毒的类型见表
类型
病理改变
甲型肝炎病毒（HAV）
引起甲型肝炎，可散发或流行。甲型肝炎病毒并不是直接损伤细胞，而是可能通过细胞免疫及体液免疫机制导致肝细胞损伤。甲型肝炎为急性起病，大多数可痊愈，发生爆发性肝炎极少见
乙型肝炎病毒（HBV）
HBV有一核壳体-核心蛋白（HBcAg），在核心区有多肽转录物（HBeAg），HBcAg一直存在于感染的肝细胞内，而HBcAg则分泌到血液中。HBV还有一个糖蛋白外壳（HBcAg）与DNA多聚酶及X区蛋白（HBx）。HBx在肝细胞癌发生中有着重要作用，感染的肝细胞表面可以大量分泌此蛋白，致使机体免疫系统CD8+T细胞识别并且杀伤感染细胞，导致肝细胞坏死或凋亡。在机体缺乏有效的免疫反应的情况下，则表现为无症状携带者状态。HBV可以引起急性乙型肝炎，大多数病毒可清除，达到治愈；也可以呈非进展性和进展性慢性肝炎，最终导致肝硬化；也有直接形成暴发性肝炎
丙型肝炎病毒（HCV）
HCV为单链RNA病毒，一共有六个主要的基因型，常见有1a、1b、2a和2b，1b基因型与肝细胞癌发生密切相关，饮酒可以促进病毒的复制、激活与肝纤维化发生。丙型肝炎病毒感染演变成慢性肝炎者约占3/4，其中进展为肝硬化占20%
丁型肝炎病毒（HDV）
这是一种复制缺陷型RNA病毒，其必须与HBV复合感染才能复制。可通过两种途径感染。①与HBV感染同时存在，这种约90%可恢复，仅有少数演变成HBV/HDV复合性慢性肝炎与暴发性肝炎；②HBV携带者中再次感染HDV，这种约80%可转变成HBV/HDV复合性慢性肝炎，而且发生暴发性肝炎的比例也较高
戊型肝炎病毒（HEV）
这是单链RNA病毒，引起的戊型病毒性肝炎见于亚洲和非洲等发展中国家。一般不导致携带者状态和慢性肝炎。大多数病例预后良好，孕妇发生其病死率可达20%
庚型肝炎病毒（HGV）
主要发生在透析的患者，部分患者可以变成慢性。此型病毒是否为肝炎病毒尚有争议，目前认为HGV能在单核细胞中复制，故是否是肝病毒尚不确定
知识点2：急性肝炎的诱因及临床表现
甲型、乙型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒均能够导致急性肝炎。各型肝炎一般具有不同的潜伏期，并且经过黄疸前期、黄疸期与恢复期等阶段。临床多表现为全身无力、恶心、低热、食欲减退、头痛与肌肉关节痛。
知识点3：急性肝炎的主要病变及其形态特征
急性肝炎的主要病变为小叶内肝细胞变性与坏死以及炎症反应。其形态特征主要表现为细胞肿胀、气球样变、嗜酸性变、脂肪变（见于丙型肝炎），导致肝细胞排列紊乱；肝细胞凋亡，且可见嗜酸性凋亡小体；这些病变一般在起病的早期均较明显，随着病期的发展，其检出率也逐渐下降。
知识点4：慢性肝炎的临床特点
慢性肝炎是指由不同病因引起，有肝炎临床症状、血生化改变或病毒抗原阳性持续6个月以上，肝有炎症与坏死的组织学改变。慢性肝炎临床表现差异很大。病程呈波动性或持续进行性，如不进行适当的治疗，部分患者可进展为肝硬化。
知识点5：慢性肝炎的病理改变
慢性肝炎的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
早期肝肿大，表面平滑；晚期肝表面不平滑，表现为颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）
镜下改变
轻度慢性肝炎：有点、灶状坏死，有时可见轻度碎片状坏死与门管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。中度慢性肝炎：灶状、带状坏死除外，有中度碎片状坏死和桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大多保存。重度慢性肝炎：有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死，纤维间隔分割肝小叶结构
知识点6：慢性肝炎对炎症活动程度分级
慢性肝炎对炎症活动程度分级见表
序号
项目
具体内容
1
轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎、慢性小叶性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）
G1-G2，S0-S2。病理形态表现：①肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体；②汇管区有（无）炎性细胞浸润、扩大，可见轻度碎屑坏死；③小叶结构完整
2
中度慢性肝炎（相当于原中型慢性活动性肝炎）
G3，S1-S3。病理形态表现：①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；②小叶内炎症重，伴桥接坏死；③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存
3
重度慢性肝炎（相当于原重型慢性活动性肝炎）
G4，S2-S4。①汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死；②桥接坏死范围广泛，累及多数小叶；③多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化
4
慢性小叶性肝炎
汇管区炎症G0-G1，小叶内炎症活动度可G1-G3。汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，以高者为准
知识点7：急性重型肝炎的病理改变
⑴肝重量减轻，可达-g，体积缩小，以左叶为甚，质地柔软，边缘锐薄，包膜皱缩，表面及切面呈红色或黄绿色而称为“红色”或“黄色”肝萎缩。
⑵镜下见病变自小叶中央开始，肝细胞弥漫性大块坏死及消失，坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或大灶性的肝坏死伴有肝细胞的重度水肿。仅小叶的边缘残留少量变性的肝细胞。网状支架尚存留，肝窦扩张、充血、出血，坏死区及汇管区有大量的吞噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞与中性粒细胞浸润，库普弗细胞增生肥大并且吞噬细胞碎屑及色素。肝细胞有胆汁瘀积，但没有明显胆栓、肝细胞再生及胆管增生。
知识点8：亚急性重型肝炎的病理改变
⑴肝体积缩小、重量减轻且包膜皱缩。病程较长的病例，肝脏表面可以出现大小不等的结节，于表面及切面上可见黄、绿色的隆起结节及红褐色的坏死部分。
⑵早期病变镜下形态改变比较单一，仅可见较新鲜的肝细胞亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞的肉眼内可见红细胞，残存的肝细胞呈不同程度的变性，有的伴有胆汁淤积，网状支架增粗，无塌陷，坏死区有炎症反应与吞噬细胞的浸润，其周围可见胆小管的再生及库普弗细胞增生及数量不多的淋巴细胞及中性粒细胞浸润。中晚期网状支架塌陷，可表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积≤50%），残存的肝细胞大小不一且排列紊乱，周围无纤维包膜形成，炎症细胞增多；小叶周边出现团块状肝细胞再生，并且常与增生的肝细胞移行，重度胆汁淤积，特别是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。肝小叶及汇管区内出现不同程度地单核细胞及淋巴细胞浸润，此型肝炎病程迁延者，将逐渐进展形成坏死后性肝硬化。
知识点9：慢性重型肝炎的病理改变
在慢性肝炎病变的基础上，出现新鲜的大块或亚大块肝实质坏死，因肝细胞坏死的范围大，肝实质细胞的炎症反应重，类似亚急性重症肝炎的病理改变，但胆小管增生、胆栓形成与肝细胞胆汁淤积均较亚急性重型肝炎轻。另外，其常有慢性肝病背景，其中以肝炎后肝硬化的改变最多见，常见假小叶形成，假小叶大小不等、形态各异，围绕以宽窄不一的纤维间隔。除了大块坏死外，还可见桥接坏死与碎屑样坏死的同时存在。
二、其他肝炎
知识点10：自身免疫性肝炎的临床特点
⑴血清学无病毒感染的证据；⑵血清γ-球蛋白或IgG增高。⑶血中通常自身抗体阳性。⑷免疫抑制治疗有效。⑸以女性多见。
知识点11：自身免疫性肝炎的病因和发病机制
由于抑制性T淋巴细胞的缺陷而引起免疫调节的紊乱和自身抗体的产生。并针对肝细胞表面的抗原导致肝细胞的损伤。在诊断中自身抗体有用，抗核抗体效价超过1：40的病例达80%，70%以上抗平滑肌抗体1：40。一些病例也有抗肝、肾、微粒体效价较高。
知识点12：自身免疫性肝炎的病理改变
自身免疫性肝炎的形态改变与慢性病毒性肝炎相似。病变区常常可见明显的浆细胞浸润。
知识点13：巨细胞病毒（CMV）性肝炎的临床特点
CMV感染在人群中广泛存在，大多数人长期携带病毒，呈潜伏感染，少有临床症状。免疫功能下降的患者的隐性感染被激活，会引起亚急性或慢性CMV肝炎，表现为食欲缺乏、发热、乏力、皮疹、全身不适与贫血等。临床检查显示肝大，血清胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT），碱性磷酸酶（AKP）均增高。血清抗巨细胞病毒IgM阳性，外周血淋巴细胞增多，并且有较多异常淋巴细胞。
知识点14：巨细胞病毒（CMV）性肝炎的病理改变
CMV感染时受累的主要器官是胸腺、肝、脾与淋巴结。即使有肝大，其表现仍然为全身性。免疫力低下者肝中病毒（及包涵体）较多，坏死及变性较明显而炎症反应较轻。感染的肝细胞增大，体积比正常大3-4倍，一般有变性。核中央可见巨大的嗜酸性包涵体，直径为10-15μm，包涵体圆形或椭圆形，周围有一空晕，酷似猫头鹰眼，称为枭眼细胞。有包涵体的肝细胞周围常伴有白细胞浸润。受感染的细胞有明显变性、甚至坏死。间质可以有轻微炎症反应，仅可见少数淋巴细胞与单核细胞浸润。免疫组织化学与原位杂交检测可见包涵体呈浓密均匀阳性着色。无免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗史者其病变则相反，肝病理变化很像轻型肝炎，表现为汇管区有明显的炎症细胞浸润，以单核细胞与淋巴细胞为主，偶见中性粒细胞，炎症细胞也可以侵入肝小叶与肝窦。炎症反应强而坏死变性轻。
知识点15：EB病毒感染性肝炎的临床特点
EBV感染表现为肝炎型传染性单核细胞增多症，患者有发热、咽峡炎、浅表淋巴结大、肝脾大与肝功能异常。外周血中单核细胞增多，并且出现异常淋巴细胞。血清嗜异性凝集试验阳性，抗EBV抗体阳性。
知识点16：EB病毒感染性肝炎的病理改变
突出特点就是炎症细胞浸润，肝细胞变性坏死相对较轻。炎症浸润尤以肝窦及汇管区血管周围为重。炎症细胞以单核细胞为主，尚有成熟的淋巴细胞、异常的淋巴细胞（大淋巴样细胞与多形性淋巴细胞等）。淋巴细胞浸润可为弥漫性，也可呈灶性集中现象。窦内成堆淋巴细胞浸润具有一定特征性，偶可见少量中性粒细胞与嗜酸性粒细胞浸润。有时肝组织形成细小肉芽肿样病灶。肝细胞多无明显损害，偶有局灶性坏死与气球样变，也有肝细胞再生，不见致命性肝坏死。
知识点17：酒精性肝炎的临床特点
酒精性肝炎是指长期过量饮酒所致的一种肝脏疾病，好发于长期饮酒者。临床上常表现为肝大、厌食、恶心、呕吐、腹痛等症状与体征。可并发肝衰竭和上消化道出血等。
知识点18：酒精性肝炎的病理改变
酒精性肝炎的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝脏红色，常伴有绿色的胆汁淤积区
镜下改变
①散在的肝细胞水样变性或脂肪变；②在变性的肝细胞中可见酒精透明小体（Mallorybody）；③肝细胞点状坏死伴中性粒细胞浸润；④窦周及中央静脉周围纤维组织增生
知识点19：新生儿肝炎的临床特点
新生儿肝炎好发于出生后第1-2周。主要临床表现为腹部膨胀、进行性黄疸、肝肿大并伴有出血倾向。
知识点20：新生儿肝炎的病理改变
新生儿肝炎的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝肿大，呈红褐色，表面光滑或带细颗粒状
镜下改变
肝内有很多大小不一的多核巨细胞形成。门管区有单核细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润
三、寄生虫病
知识点21：肝阿米巴病的临床特点
肝阿米巴病在临床上可出现腹痛、腹泻与里急后重等痢疾症状，常称为阿米巴痢疾。肝病变主要为阿米巴肝脓肿，阿米巴肝脓肿主要是肠阿米巴滋养体通过侵入肠壁小静脉，由肠系膜静脉经肝门静脉至肝而发病，好发于30-40岁。肝脓肿的形成较缓慢，在阿米巴痢疾发病之后1-3个月。阿米巴肝脓肿右叶多于左叶，约占86.8%，左叶占8.6%，左、右两叶同时受累占4.6%。阿米巴肝脓肿一般表现为长期发热伴右上腹痛或肝大、压痛及全身消瘦等。一般预后良好，死亡率低于1%，但未治疗的晚期患者可以引起死亡。肝左叶阿米巴脓肿患者常常可向心包腔穿破，引起急性心包填塞而死亡。
知识点22：肝阿米巴病的病理改变
肝阿米巴病的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
多为单个，也可为多个；或初为多个小脓肿，后互相融合形成大脓肿。单个脓肿大小不一，大者可以占据整个肝右叶。脓肿内容物为阿米巴溶解组织所致的、液体性坏死物质及陈旧性血液混合而成的、咖啡色、较浓稠的果酱样物质，故穿刺时不易抽出。脓肿壁上附着尚未彻底液化坏死的门管区纤维结缔组织、血管及胆管等，呈破棉絮状外观。而脓肿周围组织炎症反应不明显
镜下改变
镜下可见脓液为液化性淡红色物质，脓肿壁有不等量的尚未彻底液化坏死的组织，有少许炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞及单核细胞，坏死组织与正常组织交界处可查见阿米巴滋养体。滋养体在组织切片中大多呈圆形，略大于巨噬细胞；核小而圆，位于细胞中央；胞质中常含空泡及被吞噬的红细胞，用铁苏木素染色，其结构更为清晰。在脓腔和坏死组织内，由于缺氧，一般无阿米巴原虫存在。慢性阿米巴肝脓肿周围可有肉芽组织及纤维组织增生
知识点23：肝阿米巴病的并发症
阿米巴肝脓肿若继续发展扩大可向周围组织穿破，右叶脓肿向上穿破时，可以形成膈下脓肿。或先出现肝与膈肌的粘连，故肝脓肿常可破入胸腔、右下肺导致脓胸与肺脓肿。左叶脓肿有时可向上破入左胸腔、纵隔和心包。肝脓肿偶尔还可向下穿破，导致胃、肠、胆囊、右肾与腹膜腔的阿米巴性炎症；有时也可穿破皮肤，引发溃疡、瘘管。慢性阿米巴肝脓肿一般继发细菌感染而引起混合性脓肿，病情也相应恶化。或局部肿大隆起而质地坚硬，容易误诊为肝癌。
知识点24：肝血吸虫病的临床特点
急性期肝肿大，慢性期一般不出现症状，晚期可以出现腹水、巨脾、食管静脉曲张及胃肠淤血等。患者常常因肝功能损害和上消化道大出血而死亡。
知识点25：肝血吸虫病的病理改变
肝血吸虫病的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
①急性期肝大，表面及切面可见多数粟粒大至黄豆大的灰白色结节；②慢性或晚期，肝变小、变硬，切面大量结缔组织沿门静脉分支增生，分割肝组织，形成干线型肝硬化
镜下改变
①急性期可见急性虫卵结节形成，结节中央有数目不等的成熟虫卵，外周有放射状嗜酸性物质，再外层为坏死组织与嗜酸性粒细胞浸润；②慢性期可见慢性虫卵结节形成，结节中央有数个破裂与钙化的虫卵，其周围见上皮样细胞、异物巨细胞与纤维结缔组织增生；③晚期门管区有大量慢性虫卵结节形成，纤维组织增生明显
知识点26：肝血吸虫病的并发症
因反复感染，肝内的虫卵结节常急慢并存；门管区的纤维化程度亦各不一致。在长期并严重感染的患者中，因门管区内显著的纤维化，肝质地变硬，体积变小而引起血吸虫性肝硬化（或称血吸虫性肝纤维化）。在临床上主要表现为腹水、巨脾、食管下静脉曲张等后果，食管下静脉曲张还可导致患者曲张静脉的破裂而发生大出血而致死。
知识点27：肝片吸虫病的病理改变
肝片吸虫病的病理改变见表
项目
病理改变
急性期
肝大，表面略呈不平，呈暗红色斑片状，切面可见多数绿豆大小的暗红色病灶，可以互相聚集或沟通，其间夹杂着一些灰黄色小病灶，并且可从肝组织挤出幼虫。镜下可见米粒样小病灶为嗜酸性脓肿，其中可见Charcot-Leyden结晶。扩张的胆管形成小囊，其中有童虫或成虫寄居，囊壁有不同程度纤维组织增生及嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润。这时，胆管上皮增生不明显。周围肝组织可见大多数出血性囊腔，是由于童虫穿行过程中破坏肝组织，形成窦道及出血所致。严重感染者由于肝组织的广泛出血坏死，可致肝衰竭
慢性期
感染后4个月以上，肝变性、坏死及出血逐步减轻或消失，纤维组织呈不同程度增生，因此肝脏中呈现粗细不一的纤维条索，形成较多肉芽组织和瘢痕，有时还可发现未到达胆管的未成熟童虫被异物肉芽肿或纤维组织所包裹。胆管壁纤维化较明显，上皮有不同程度的增生甚至呈腺瘤样增生。有些胆管由于阻塞而扩张成小囊，呈结节状突起于肝表面。囊内壁呈颗粒状、乳头状或绒毛状增生；囊腔内可见成虫。胆管上皮的增生除虫体机械性刺激和代谢产物的影响外，大多数认为与虫体产生脯氨酸使其在胆汁中浓度明显升高有很大关系。此外，肝组织可见不同程度的胆汁淤积或并发胆道感染
知识点28：华支睾吸虫病的临床特点
华支睾吸虫病主要发生在肝内二级胆管，病变程度视感染轻重与病程长短而异。轻者虫数较少，无明显病理改变；重者虫数在千条以上，可导致胆管炎、胆囊炎、胆石症及阻塞、胆汁淤积、肝大、肝硬化、胆管上皮增生或非典型增生，有的病例可发生胆管上皮癌变。
知识点29：华支睾吸虫病的病理改变
华支睾吸虫病的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
可见肝脏增大，胆管管壁明显增厚，管腔扩张，充满胆汁与数目不等的成虫
镜下改变
①胆管内可见葵花籽样本透明的虫体；②胆管上皮细胞与黏膜下腺体增生活跃，可呈乳头状或腺瘤样结构
知识点30：肝胆道蛔虫症的临床特点
肝胆道蛔虫症是肠道蛔虫病常见的一种并发症。蛔虫经过十二指肠乳头部钻入胆道。虫体大多见于胆总管内，有时可再上行至肝内胆管，引起病变与症状。胆道内的蛔虫由于机械性阻塞，可以引起胆汁引流不通畅，而且带入大量肠道内的细菌，引起胆道感染，形成化脓性胆管炎、胆囊炎及肝脓肿等，甚至可以引起败血症。脓肿可穿破肝与胆管，引起化脓性或胆汁性腹膜炎。肝脓肿内的蛔虫可沿脓窦钻入胸腔、心包腔或腹腔，也可以钻入肝静脉进入右心而栓塞于肺动脉内，或钻入肝门静脉逆行至脾。进入胆管内的蛔虫可存活数月，或被排出或自行退出，部分则发生死亡。死亡的虫体、虫卵与炎性渗出物等又可以作为结石的核心而促进胆石的发生。
知识点31：肝胆道蛔虫症的病理改变
进入肝内的蛔虫一般为雌虫，可产卵而沉着于周围组织内，引起嗜酸性脓肿、假结核结节及肉芽肿的形成（蛔虫卵性肉芽肿）。
知识点32：肝包虫病的病理改变
肝包虫病的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
呈浅黄色、灰白色小结节，表面凹凸不平，无明显被膜形成，与周围组织界限不清，触之为大小不一的肝肿块，质地硬似软骨，手术切取活体组织，很少出血，也可流出少量胶状物。因病变部分钙化，通常有刀割砂粒样感。病变剖面观呈很多小囊腔，彼此之间有纤维间隔，与蜂窝状及海绵样结构相似，腔内有少量不透明的稀薄液或胶状物，相似于豆渣样碎屑
镜下改变
呈单个较大的囊泡，或由很多小囊泡聚集成群，形状大小不一。囊泡壁生发膜多已脱落，为无细胞结构的角质层，分层纹理排列乃其特征，可卷曲于囊泡腔内，或显腔内有折叠的角质层，泡腔内偶见原头节。较大囊泡、小囊泡群的周围常见纤维结缔组织增生，可表现为环形排列，兼有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞与巨噬细胞等浸润，导致形成泡球蚴结节，亦可见到单个、多个肉芽肿炎症反应
四、肝移植排斥反应
知识点33：超急性排斥反应的临床特点
超急性排斥反应一般在移植术后24小时内出现。肝功能迅速衰竭，出现肝昏迷。
知识点34：超急性排斥反应的病理改变
超急性排斥反应的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝大、暗红色
镜下改变
移植肝的小血管腔内有广泛的血栓形成、血管阻塞和肝细胞坏死
知识点35：超急性排斥反应的鉴别诊断
超急性排斥反应的鉴别诊断：应与急性弥漫性血管内凝血相鉴别。
知识点36：急性排斥反应的临床特点
⑴在移植术后几日、几周以内或术后1年内多次重复出现。⑵早期征兆诶患者突然精神不适，肝区与上腹胀痛，以及超声显示肝脏体积迅速增大。⑶出现黄疸，血转氨酶、胆红素迅速升高。
知识点37：急性排斥反应的病理改变
急性排斥反应的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝大，红褐色或黄绿色
镜下改变
①门管区有密集淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润；②肝细胞变性坏死，以小叶中央明显；③毛细胆管扩张含胆栓；④肝巨噬细胞增生，并且吞噬胆色素；⑤小叶间血管内皮及胆管上皮损害
知识点38：急性排斥反应的鉴别诊断
急性排斥反应的鉴别诊断：应与缺血、胆道梗阻、药物及感染等引起的肝脏病变相鉴别。
知识点39：急性排斥活动指数（RAI）
急性排斥活动指数见表
类型
标准
评分
汇管区炎症
主要表现为淋巴细胞性炎症，但无显著性扩大，极少数呈三联征
1
显示混合型炎症细胞浸润（淋巴细胞，偶伴有淋巴母细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）的大多数或全部呈现三联征
2
含有多数淋巴母细胞和伴炎性渗出增多的嗜酸性粒细胞进入汇管区周围实质的一种混合型浸润的显著三联征
3
胆管炎症
少数胆管被炎症细胞套状浸润，并只显示轻度反应性改变，如上皮细胞的核质比增加
1
大多数或全部胆管被炎症细胞浸润。更多偶见胆管显示变性改变，如核多形性，排列极向紊乱和上皮细胞质空泡化
2
在上述第二种改变下，伴有大多数或全部胆管显示变性改变或局部管腔破裂
3
静脉内皮炎症
有些病例显示内皮下淋巴细胞浸润，并非累及大多数汇管区和/或肝静脉
1
大多数或全部汇管区和/或肝静脉涉及内皮下炎症细胞浸润
2
在上述第二种情况下，伴有中度或重度静脉周围炎，并扩展至静脉周围主质，与静脉周围肝细胞坏死相联系
3
总RAI评分=-/9
知识点40：慢性排斥反应的临床特点
慢性排斥反应常发生在肝移植术后数月或1年后，为一种罕见的病变，其发生率仅占常规肝移植3%-5%。表现为进行性黄疸加深与肝功能不良。
知识点41：慢性排斥反应的病理改变
慢性排斥反应的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
早期肝大或没变化，晚期可变小、变硬
镜下改变
①肝内小叶间动脉呈现内膜增厚，内弹力板断裂，血管壁内出现泡沫细胞；可见血管腔狭窄及闭塞；②门管区纤维结缔组织增生，肝内胆管减少；③可见融合性肝细胞坏死
知识点42：慢性排斥反应的鉴别诊断
慢性排斥反应的鉴别诊断：应与肝炎、缺血、灌注等引起的肝脏病变相鉴别。
知识点43：移植肝活检观察排斥分级总体评价
移植肝活检观察排斥分级总体评价见表
总体评价
标准
RAI
不确定
未能观察到急性排斥诊断的汇管区炎性浸润
3分
轻度
排斥浸润显示少数的三联征，总体较轻，局限于汇管区间隙
3-5分
中度
排斥浸润，大多数和全部呈三联征
5-7分
重度
在上述中度基础上，汇管区周围区炎性渗出增多，显示中到重度小静脉周围炎，并扩展入肝主质中，并与小静脉周围的肝细胞坏死密切相关
7-9分
五、代谢性疾病
知识点44：α1-抗胰蛋白酶缺乏症的病因及发病机制
α1-抗胰蛋白酶缺乏症为常染色体隐性遗传病，系新生儿期胆汁淤积的常见原因。血清α1-抗胰蛋白酶低水平，80%的患者导致肺气肿与肝疾病（新生儿肝炎、肝硬化）。绝大部分α1-抗胰蛋白酶为一种小的，由个氨基酸，血浆糖蛋白，经肝细胞合成，编码基因主要位于染色体14q31-32.3。其功能是抑制多种蛋白酶（包括胰蛋白酶）的活性。虽然α1-抗胰蛋白酶有75种形式（称为pi系统），但90%人群为PiMM（正常表型）。当其中1个或2个被Z所取代后，变成piZZ或piZO，基因位点的单个氨基酸变化导致的抗胰蛋白酶严重缺乏。PiZZ个体的抗胰蛋白酶含量仅为正常的10%。诊断依靠血清蛋白电泳，肝活检判断组织学损伤的范围。
知识点45：α1-抗胰蛋白酶缺乏症的病理改变
肝的特征性病变为汇管区周围的肝细胞胞质内出现圆形至卵圆形胞质嗜酸性球状包涵体，直径为2-4μm，在淀粉酶消化后，PAS呈阳性反应，α1-抗胰蛋白酶抗体染色阳性。罕见Mallory小体与脂肪变；也可见肝细胞变性，巨细胞形成，胆管狭窄与胆管炎，汇管区纤维化与肝硬化。电镜下，可见颗粒位于扩张的粗面内质网中。
知识点46：α1-抗胰蛋白酶缺乏症的并发症
α1-抗胰蛋白酶缺乏症可并发新生儿肝炎（10%），胆管狭窄（肝内或肝外），纤维化。严重患者在2-3岁时就可出现细结节性肝硬化，偶可见至青年才发病。肝癌的发病率增加，发展为肝细胞癌约2%，并非总与肝硬化相关。
知识点47：肝豆状核变性的病因及发病机制
肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性疾病，常导致肝、脑、眼器官组织铜毒性沉积。Wilson病基因为位于染色体13q14-21上的ATP7B，编码跨膜转运铜的ATP酶，此酶一般位于肝细胞胆小管膜上。基因突变导致胆小管膜上铜输出ATP酶失活，从而引起肝细胞质内铜的潴留。如果肝储存的铜超过其极限，则被释放出来造成组织损伤。患者每年在肝内储存10-20mg的从肠道吸收的铜。由于肝可以储存比正常储存量多50倍以上的铜，故患者在6岁前很少发病。一般到青春期前后铜的量已超过肝结合铜的最大限度，便以游离铜的形式释放入血（一般为正常人的50倍），再渗入到组织中而损害中枢神经系统、肝及肾等器官。铜若急速入血可引起溶血及肝细胞广泛坏死，脑豆状核可发生对称性坏死。角膜由于铜沉积出现褐绿色环（K-F环）。
知识点48：肝豆状核变性的病理改变
早期肝病变主要表现为非特异性改变，包括轻或中度脂肪变、脂褐素沉积、肝细胞核内糖原储积、局灶性肝细胞坏死，与急性病毒性肝炎类似。病变逐渐发展成轻度至重度慢性肝炎，汇管区周围的肝细胞一般含有Mallory小体与胆汁淤积，增生的胆管中常伴有胆栓，偶可见嗜酸性小体。库普弗细胞肥大并因吞噬溶解红细胞而含有大量含铁血黄素。后期可发展为肝硬化。一般无或很少嗜酸性粒细胞与浆细胞浸润。电镜下观察肝细胞线粒体增大、扭曲，并且有很多空泡，溶酶体也增大。
知识点49：肝豆状核变性的诊断标准
血清铜蓝蛋白测定mg/L（20mg/dl）的患者达85%-90%，尿铜排泄≥μg/24h，使用硫氧酸进行肝铜染色，生化检测肝活检组织（甲醛溶液固定组织）每克干重肝组织μg；血清铜水平对诊断没有帮助。
知识点50：血色病的病因及发病机制
肝内含铁血黄素过度沉积超过50g（正常为2-6g），其原因可能为体内红细胞破坏过多，如溶血性贫血及珠蛋白生成障碍性贫血等，从而形成过多胆红素，身体内也由于贫血而使造血功能增强、小肠吸收铁增加；多次输血或长期服用大量铁剂；慢性肾衰竭；迟发性皮肤卟啉与其他等。可分为原发或继发性血色病。
知识点51：血色病的临床特点
原发性血色病患者常见于40岁以上，且80%为男性。临床主要表现为肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着于心力衰竭。90%的血色病为6号染色体短臂上HFE基因的错义突变（CY）的纯合子。突变导致肠细胞内环境稳定的调节失常，从而引起铁的吸收过多。
知识点52：血色病的病理改变
原发性血色病肝大、红褐色并呈比较匀细的结节性肝硬化。肝细胞与胆管上皮内充满铁颗粒、脂褐素增多。疾病晚期时，库普弗细胞因吞噬坏死的肝细胞碎片而可见粗大的铁颗粒。在纤维间隔中增生的小胆管与巨噬细胞内也可见明显的铁沉积。最终，细结节性肝硬化可以转变为粗结节性肝硬化。继发性血色病初期肝细胞无含铁血黄素聚集，而是聚集于库普弗细胞，以小叶中央为主。最终表现诶肝细胞含铁血黄素沉积，而其他基本正常。
知识点53：血色病的并发症
血色病性肝硬化预后不良，最终死于肝性脑病或上消化道出血病例约1/4.这些病例中发生肝细胞癌的概率为15%。
知识点54：Dubin-Johnson综合征的临床特点
Dubin-Johnson综合征患者一般在15-25岁年龄阶段发病，属于常染色体隐性遗传性疾病。近亲通婚父母的子女发病率尤高。血清结合胆红素与非结合胆红素均增高，且结合胆红素增高更明显。此症发病机制在于葡萄糖醛酸合成正常，但是肝细胞分泌与转运胆红素的机制有障碍。肝细胞也不能排出磺溴酞或碘番酸，注射磺溴酸钠后，由于它在肝内蓄积，胆囊不显影。尿内粪嘌呤异构体排出异常，异构体I增高，异构体III减少。胆囊显影试验与粪嘌呤异构体检验是诊断Dubin-Johnson综合征的有力依据。
知识点55：Dubin-Johnson综合征的病理改变
肝细胞质可见棕色色素颗粒沉着，中央静脉周围的肝细胞内沉着更明显。色素沉着大多致使肝脏肉眼呈棕黑色。经过特殊染色分辨，此色素不是黑色素而可能是脂褐素类。Dubin-Johnson综合征患者如果合并病毒性肝炎，此时肝细胞内色素消失，但在肝炎治愈后，肝细胞又重新出现该色素。电镜证实色素聚集于溶酶体内。
知识点56：糖原贮积症的临床特点
不同类型发病机制有所差异，I型发病机制为肝与肾缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，导致6-磷酸葡萄糖不能分解成葡萄糖，而被分解成乳酸，从而造成严重低血糖症。另外，也可生成α-磷酸甘油与丙酮酸，最终导致高脂血症。还可以由于嘌呤合成增高，引起尿酸血症。一般在婴儿出生1个月后发病。临床主要表现为肝大及重症低血糖症，小儿生长发育障碍。III型缺乏淀粉1，6-糖苷酶，因此糖原的1，6双键不能水解，在肝内沉着限制性糊精。临床主要表现与I型相似，患儿也有虚弱、肝大及生长发育障碍。但是低血糖症及高脂血症不如I型严重。IV型因缺乏1，4-1，6转位糖苷酶所致。使肝与其他脏器发生支链淀粉样多糖沉积。
知识点57：糖原贮积症的病理改变
I型肝脏比正常增重2-4倍，颜色变浅，且具有蜡样光泽。镜下特点为：⑴肝细胞有脂肪变性，脂肪空泡较大。⑵肝不发生纤维化。⑶肝细胞核有糖原沉着：可表现为胞核糖原沉着，可见肝细胞核体积增大特别明显。III型与I型比较有以下不同：①肝有明显纤维化；②肝细胞胞质内不含脂滴。IV型肝细胞体积增大，细胞核偏位。肝细胞质内可见伊红淡染的粗颗粒沉着，颗粒周围可见清晰的晕圈。病变以小叶外围肝细胞更明显。后期病变可见整个肝小叶有小结节状透明丝样物质沉着。无论何型均可采用冰冻切片PAS染色证实细胞核、细胞质有糖原沉着，由于正常肝细胞也有糖原，所以定量分析显得必要。
六、肝硬化
知识点58：肝硬化的病因分类
在我国，引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主；在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%-90%。肝硬化的病因主要有：酒精性肝硬化、坏死后性肝硬化、肝炎后肝硬化、胆汁性肝硬化（包括原发性胆汁性肝硬化与继发于胆管阻塞的胆汁性肝硬化）及其他原因所致的肝硬化，如血色病性肝硬化、Wilson病时的肝硬化等，有些病因不清的称为隐源性肝硬化。
知识点59：肝硬化的形态分类
小结节性肝硬化、大结节性肝硬化与大小结节混合型肝硬化。小结节型肝硬化结节直径一般3mm。纤维间隔很细。大结节型肝硬化的结节大小不一，大多数结节直径在3mm以上，甚至2-3cm。纤维间隔粗细不一，有的很细，有的呈粗大的瘢痕。结节内可以含有汇管区或肝静脉。混合型指粗细结节的含量几乎相等。肝硬化一般不是静止的病变，而是炎症、肝细胞变性、纤维化、坏死与肝细胞再生改建原有结构的动态过程。这些变化常常使小结节型肝硬化变成大结节型肝硬化。纤维间隔与结节交界处的坏死（碎片状坏死）为病变进展的重要指征。有时在肝活检中可见到Mallory小体、毛玻璃样肝细胞、过多的铁或铜、透明的PAS阳性滴状物等可以提示原来疾病的线索，以利于进行特异的治疗。
知识点60：肝硬化的并发症
肝硬化临床上主要并发门静脉高压与功能不全。①门静脉高压：很多情况可引起门静脉内压力升高，主要包括肝前性、肝内性及肝后性。门静脉高压可出现腹水、侧支分流形成常引起食管下段静脉丛曲张，直肠静脉丛曲张形成痔，脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”。淤血性脾大（胃肠道淤血）；②肝功能不全：肝功能不全时，由于肝细胞损害而表现为黄疸与肝酶升高；因合成和分泌白蛋白障碍而出现低白蛋白血症；由于凝血酶和凝血因子合成不足而引起出血倾向；因雌激素灭活不足而出现肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育；还可出现肝性脑病、高氨血症、肝肾综合征等。如病变持续进展，最终可导致肝功能衰竭，肝衰竭预后不良，病死率高。部分患者可采取肝移植治疗。
知识点61：门脉性肝硬化的临床特点
病毒性肝炎，尤其是乙型与丙型肝炎，是我国肝硬化的主要原因。一般出现门脉高压症，临床上主要表现为胃肠淤血、脾大、腹水及侧支循环形成。肝功能不全，临床表现有睾丸萎缩、男子乳腺发育、蜘蛛痣、黄疸、出血倾向及肝昏迷。
知识点62：门脉性肝硬化的病理改变
门脉性肝硬化的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝体积缩小，变硬，表面可见大小相似的小结节，直径约0.5cm，最大直径不超过1cm，弥漫分布，切面见小结节间为纤维条索包绕
镜下改变
①正常肝小叶结构被破坏，被纤维组织包绕的假小叶替代；②假小叶内肝细胞排列紊乱，小叶中央静脉缺如、偏位或两个以上，有时还可见被包绕进来的门管区；另一种假小叶为再生的肝细胞结节，其内肝细胞排列紊乱，无中央静脉，肝细胞体积大，核大、深染，常出现双核；③假小叶外周增生的纤维组织中有慢性炎症细胞浸润，并且可见新生的细小胆管和无管腔的假胆管
知识点63：坏死后性肝硬化的临床特点
坏死后性肝硬化大多由亚急性重型肝炎迁延而来，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的，也可以由严重的慢性肝炎、药物或化学物质所致的中毒性肝坏死引起。一般病程较短，肝功能障碍较明显，癌变率较高。
知识点64：坏死后性肝硬化的病理改变
坏死后性肝硬化的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝体积缩小且质地变硬，表面有大小不等的粗大结节，大者直径可达6cm，切面可见结节由较宽的纤维条索包绕，结节呈黄绿色或黄褐色
镜下改变
正常肝小叶结构破坏，以大小不等的假小叶代替。假小叶间的纤维间隔较宽，其中有较明显的炎症细胞浸润及小胆管增生
知识点65：继发性胆汁性肝硬化的临床特点
继发性胆汁性肝硬化一般有持续的重度黄疸，可出现皮肤黄色瘤。除了肝硬化的症状外，还有原发病的症状与体征，如胆结石引起的胆绞痛。
知识点66：继发性胆汁性肝硬化的病理改变
继发性胆汁性肝硬化的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝表面平滑或呈细颗粒状，中等硬度，呈绿色或绿褐色，切面结节较小，结节间纤维间隔较细
镜下改变
肝细胞胞质内胆色素沉积，可见肝细胞变性坏死。毛细胆管胆汁淤积，胆栓形成，胆管破裂
知识点67：原发性胆汁性肝硬化的临床特点
原发性胆汁性肝硬化大多发生于中年女性。起病隐匿，临床上早期可以表现为乏力、皮肤瘙痒，黄疸出现时间较晚。
知识点68：原发性胆汁性肝硬化的病理改变
原发性胆汁性肝硬化的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝脏未见缩小，呈深绿色，表面平滑或细颗粒状
镜下改变
间隔胆管和小叶间胆管破坏、数目减少、汇管区及其周围炎性反应、纤维化、胆汁淤积、假小叶形成
知识点69：色素性肝硬化
色素性肝硬化大多见于血色病患者，由于肝细胞内有过多的含铁血黄素沉着而发生坏死，继而有纤维组织增生形成肝硬化。
七、肿瘤和瘤样病变
知识点70：肝细胞腺瘤的临床特点
肝细胞腺瘤大多发生于青年女性。一般为单发性。肝细胞腺瘤的发生与长期口服避孕药有关。临床上，主要表现为腹痛及腹部肿块。
知识点71：肝细胞腺瘤的病理改变
肝细胞腺瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤为圆形，边界清楚，且包膜完整。其大小不一，切面呈淡黄褐色
镜下改变
肿瘤组织缺乏肝小叶结构，可见毛细胆管，但无细胆管和门管区。肿瘤细胞排列呈梁索状，互相扭结，无肝细胞索样呈放射状结构。肿瘤细胞呈多边形，且界限清楚，核圆形、大小较一致、无明显异型性
知识点72：肝细胞腺瘤的鉴别诊断
肝细胞腺瘤的鉴别诊断：①门脉性肝硬化的大再生结节；②高分化肝细胞癌。
知识点73：肝内胆管错构瘤的临床特点
肝内胆管错构瘤常被认为是胆管板畸形而非肿瘤，可散发或为多囊性肝疾病的一部分。
知识点74：肝内胆管错构瘤的病理改变
肝内胆管错构瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
体积小（一般0.5cm），呈灰白色，一般为多灶性
镜下改变
主要由多数小至中等大、形状不规则的扩张小胆管组成，包裹于致密纤维组织中，病变位于门管区或接近于汇管区的边缘。小胆管衬以立方或扁平山皮，可含有嗜酸性碎片或浓缩的胆汁，但与胆管系统不相通
知识点75：肝内胆管错构瘤的并发症
肝内胆管错构瘤非癌前病变，不过有发生于胆管错构瘤的胆管癌的报道，极少。
知识点76：肝内胆管腺瘤的临床特点
肝内胆管腺瘤可能不是真性肿瘤，而是先前受损部位的局限性胆管增生或胆管周围腺体的错构瘤。
知识点77：肝内胆管腺瘤的病理改变
肝内胆管腺瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤体积小（2cm），且质硬，灰白色，界限清楚，一般位于被膜下，单发或多发
镜下改变
肿瘤中心部位的间质比外周部位丰富，可见病变胆管呈圆形，内衬良性立方上皮，无核分裂象。小胆管与胆道不相同，内无胆汁，可见黏液上皮化生。胆管上皮表达1F6和D10
知识点78：肝内胆管腺瘤的鉴别诊断
⑴小胆管上皮可以有神经内分泌分化，内分泌细胞巢需与转移性类癌及胰岛细胞瘤鉴别。⑵另一种少见的伴有透明细胞成分的亚型，需要与原发或转移性透明细胞癌鉴别。⑶胆管错构瘤表达D10，但是不表达1F6，且胆管间隔的纤维组织较腺瘤多，腺瘤腺腔形态均一、圆形、间质、间质相对较少、缺乏胆汁、无囊性改变可鉴别。⑷胆管细胞癌。腺瘤细胞无非典型性、核分裂象及血管浸润。
知识点79：肝内胆管腺纤维瘤的镜下改变
肝内胆管腺纤维瘤比较罕见，一般由伴有微囊性扩张的扭曲及分支状小胆管构成，衬以立方形或扁平上皮，腺体之间可见突出的纤维母细胞间质，免疫组化表达D10，且不表达1F6。
知识点80：肝内胆管腺纤维瘤的鉴别诊断
肝内胆管腺纤维瘤的鉴别诊断：①胆管错构瘤，免疫表型相似，但胆管腺肌瘤体积大，无vonMeyenburg综合征表现；②胆管腺瘤一般缺少囊状结构，间质少，1F6及D10均表达。
知识点81：肝内胆管腺纤维瘤的预后
肝内胆管腺纤维瘤为良性病变，但体积越大，越可能出现p53阳性表达与4倍体，提示癌前病变。
知识点82：肝胆管浆液性囊腺瘤的临床特点
肝胆管浆液性囊腺瘤在组织学上相当于胰腺及卵巢的对应病变，可能与囊腺癌的发生有关。大多数患者有腹痛、不适、黄疸及腹部包块，包块可破裂或感染。血清CA19-9水平可增高。
知识点83：肝胆管浆液性囊腺瘤的病理改变
肝胆管浆液性囊腺瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
可见5-15cm的多房性囊性肿物，内面光滑或局部呈梁柱状。内含浆液性，有时可为血性液体。囊腔与胆管不通
镜下改变
囊腔主要由多发性微囊肿构成，内衬富于糖原的良性立方上皮，缺乏黏液性囊腺瘤所特有的卵巢样间质
知识点84：肝胆管黏液囊性肿瘤（MCN）的临床特点
肝胆管黏液囊腺肿瘤几乎均发生于女性；临床主要表现为腹痛、腹部肿块，血清CA19-9可增高。
知识点85：肝胆管黏液囊腺肿瘤（MCN）的病理改变
肝胆管黏液囊腺肿瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
大小为2.5-28cm不等，囊内液体为清亮水样，也可为血性及黏液性，切面呈多房性，可为囊实性；囊腔未直接与大胆管相通；当有浸润性癌存在时，在增厚的囊内壁可见灰白色的实性乳头状肿物
镜下改变
非浸润性MCN界限清楚，呈多房性，有纤维包膜，包膜外可有平滑肌纤维；囊内壁基膜上衬覆单层扁平、立方或柱状黏液性上皮细胞，胞质嗜酸性，一般位于基底部；可出现胃、肠上皮及鳞状上皮化生；约50%可有散在内分泌细胞；当囊外壁有卵巢型间质时，称为MCN，当缺乏卵巢型间质，则称为浆液性囊腺瘤；紧邻基膜为细胞丰富、致密的卵巢型间叶组织，其外围以疏松结缔组织。肿瘤细胞可在囊内壁形成息肉状或乳头状突起，局部细胞的非典型性表现为微乳头形成、细胞层次增多、隐窝样内陷3、可见核分裂象；重度异型增生表现为显著的组织结构异型性；大多数浸润相关性腺癌为导管乳头状或管状生长的导管腺癌
知识点86：肝胆管黏液囊性肿瘤（MCN）
⑴胆管内乳头状肿瘤（IPN），两者均可由立方或柱状黏液上皮构成囊内壁，IPN缺乏卵巢样间质，管腔与正常胆管相通可鉴别。⑵胆管腺纤维瘤。为由纤维性支架和微囊性或管泡状腺体构成的实性肿瘤，上皮为浆液性而非黏液性。⑶肝微囊性浆液性囊腺瘤罕见，一般为多发小囊腔，内衬单层富含糖原胞质透亮的立方上皮，缺乏卵巢样间质。⑷胆管囊肿（单纯性肝囊肿）。⑸间叶性错构瘤，可缺乏间叶性成分。⑹子宫内膜异位症。⑺肝内囊性腺癌。与胆管相通，无卵巢样间质而与IPN相近。⑻胆管周囊肿。一般位于胆管的黏液分泌性腺体，大小不等的多个囊腔夹杂胆管周腺体；肝硬化背景。
知识点87：肝胆管黏液囊性肿瘤的预后
无浸润的MCN手术完全切除预后非常好；胆管MCN相关的浸润性腺癌相对单纯性肝内胆管细胞癌，前者预后较好。
知识点88：肝细胞癌（HCC）的临床特点
肝细胞癌是一种高死亡率的原发性肝癌，大多发生于40-50岁的成年人。表现为肝脏进行性肿大，并伴有疼痛。超声影像、CT、磁共振成像可发现肝脏肿块，肝脏能触摸到多个结节或隆起巨块。可出现发热、黄疸及腹水等症状。血清甲胎蛋白（AFP）检验呈阳性。
知识点89：肝细胞癌（HCC）的肉眼改变
⑴多结节型：肝脏异常肿大，各处分布大小不等的灰白色或黄绿色癌结节，常伴有肝硬化。⑵巨块型：主瘤大多在肝右叶形成一个巨大肿块，在其周围多有小癌块散在。⑶弥散型：小癌结节均匀地弥散分布于肝硬化组织中，不融合成粗大的癌结节。⑷小肝癌：单个肿瘤结节直径在3cm以下，或癌结节数目不超过2个，其直径的总和在3cm以下。
知识点90：肝细胞癌（HCC）的镜下改变
肝细胞癌的镜下改变见表
项目
具体内容
高分化型肝细胞癌
①类似肝细胞索的癌索排列凌乱；②癌索细胞厚度可达三层，细胞异型性不明显；③出现不规则扩张的血窦；④常可见假腺样或腺泡样结构和脂肪变
中分化型肝细胞癌
①癌细胞排列成不规则的互相吻合的梁索（梁索型）或呈小型腺样结构（假腺样型和腺泡型）；②梁索细胞厚度超过三层，并且可达十几层，细胞具有异型性；③癌细胞一般可见扩张的毛细胆管，并且可含浓缩胆汁；④癌细胞中如有大量糖原沉积，导致癌细胞胞质呈透明空泡状，则构成肝透明细胞癌；⑤癌梁索间为扩张的毛细血管（相当于肝窦）；⑥癌组织中没有或有极少间质结缔组织纤维
低分化型肝细胞癌
①癌梁索厚超过数层细胞，且呈实体性；②癌细胞具有明显的异型性、核大、畸形，核仁突出；③如果间质纤维化明显，则构成硬化型肝细胞癌
未分化型肝细胞癌
①癌组织既不呈梁索状排列，也没有腺泡样结构，大多为实体片状，但仍然可以看出由毛细血管隔开的癌巢；②癌细胞大小和形状极不一致，多边形、梭形、多核巨细胞等均可以出现；③如癌细胞体积较小，胞质较少，与肺细胞癌类似，则构成小细胞型肝细胞癌
特殊类型肝细胞癌-纤维板层型肝细胞癌
①癌细胞聚集成团或梁状排列；②癌细胞呈多角形，胞质丰富，强嗜酸性；③癌细胞巢间有大量板层状平行排列、富含血管的纤维结缔组织
知识点91：肝细胞癌（HCC）的鉴别诊断
①纤维板层型肝细胞癌需与硬化型肝细胞相鉴别；②高分化型肝细胞癌需与肝细胞腺瘤鉴别。
知识点92：肝细胞癌（HCC）细胞异型性程度的划分
HCC细胞异型性程度的划分见表
序号
划分
具体内容
1
高分化
主要为小的早期HCC（2cm），进展期很少。界板薄，只有3个或3个以下肝细胞厚度，肿瘤细胞一般比正常小，为细梁状排列，具有一定异型性，核密度比非肿瘤肝细胞大2倍以上。脂肪变明显。在3cmHCC中，高分化仅局部可见
2
中分化
最常见，为3个细胞厚度或以上的梁状结构，嗜酸性胞质及圆形小而明显的核仁。假腺样结构正常，内含胆汁或蛋白液
3
低分化
极少见于早期HCC，血窦样结构被裂隙状血管代替。肿瘤呈实性生长，核质比增加，异型性明显。可见梭形区域肌小细胞区域
4
未分化
肿瘤细胞胞质少，梭形或圆形，实性生长
知识点93：肝细胞癌（HCC）的预后
肝细胞癌（HCC）预后差，5年生存率小于5%。但无症状、可手术或非手术治疗患者存活时间可适当延长。
知识点94：肝内胆管细胞癌（ICC）的临床特点
肝内胆管细胞癌是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌，大约占肝脏原发恶性肿瘤的10%-15%，发病年龄明显大于肝细胞癌，并且无明显性别差异。其发生可能与华支睾吸虫感染密切相关。
知识点95：肝内胆管细胞癌（ICC）的病理改变
肝内胆管细胞癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿块形成型，大多可见主瘤局限于肝右叶。胆管周围浸润型，常伴有胆管狭窄。胆管内肿瘤型，呈管内生长，有时可以形成息肉
镜下改变
大多为分化型腺癌，癌细胞成立方或柱状。癌细胞不产生胆汁，但常常分泌黏液，可构成黏液癌或印戒细胞癌。一般间质结缔组织特别丰富。偶见腺鳞癌、肉瘤样癌、透明细胞癌与淋巴上皮样癌等组织学亚型
知识点96：肝内胆管细胞癌的组织学分级
肝内胆管细胞癌的组织学分级见表
序号
分级
具体内容
1
高分化
均一的管状-乳头状结构
2
中分化
中度扭曲的管状，伴有筛状和/或条索状结构
3
低分化
严重扭曲的管状结构，有明显的细胞异型性
知识点97：肝内胆管细胞癌的鉴别诊断
肝内胆管细胞癌的鉴别诊断：①转移性腺癌；②肝细胞癌。
知识点98：肝内胆管细胞癌的预后
早期浸润，病死率高且预后差。影响预后最常见因素为淋巴结转移与手术切缘情况。
知识点99：肝内混合性肝细胞-胆管癌（HCC-CC）的临床特点
肝内混合性肝细胞-胆管癌比较少见，年龄及性别分布于肝细胞癌类似。
知识点：肝内混合性肝细胞癌-胆管癌（HCC-CC）的病理改变
肝内混合性肝细胞-胆管癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
与肝细胞癌没有明显差异
镜下改变
肿瘤中既有肝细胞癌，也有胆管细胞癌。同时，存在胆汁及黏液
知识点：肝内混合性肝细胞-胆管癌（HCC-CC）的鉴别诊断
需要与HCC、ICC同时发生的“碰撞瘤”相鉴别，后者两种肿瘤之间为背景肝组织，肿瘤无论可得多近也不相连。
知识点：肝母细胞瘤的临床特点
肝母细胞瘤多发生于5岁以下的婴幼儿，男多于女。以腹部膨胀、体重减轻、食欲减退等为最常见的临床症状。预后一般较好，部分病例肿块切除后可以存活5-13年，但是可发生肺转移。
知识点：肝母细胞瘤的病理改变
肝母细胞瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤结节可以单发或多发。切面上的瘤结节常呈分叶状、淡黄色、可见出血坏死灶。瘤结节可以具不完整的包膜
镜下改变
①可见上皮型肝母细胞瘤的瘤细胞像出生前胎儿的肝细胞，或像胚胎发育早期的肝细胞；瘤细胞小，胞质少。瘤组织内常出现髓外造血；②混合型肝母细胞瘤组织既含有上皮细胞成分，又含有来自中胚层的组织成分
知识点：肝母细胞瘤的鉴别诊断
肝母细胞瘤的鉴别诊断：①混合型肝母细胞瘤应与畸胎瘤相鉴别；②肝细胞癌。
知识点：肝母细胞瘤的组织学分型
肝母细胞瘤的组织学分型见表
项目
病理改变
单纯胎儿型
约占1/3病例，肝细胞与周围非肿瘤性肝细胞大小相似或较小，构成细梁状。胞质颗粒状或透明，低倍镜下可见“明暗”区域。胞核小，染色质细，核仁不明显；可见毛细胆管及髓外造血；免疫组化CD34可弥漫阳性，β-catenin为胞膜型，AFP阳性
混合性胎儿-胚胎型
约占20%的病例；胚胎性成分的细胞质少，内含深染颗粒，缺乏糖原（PAS染色阴性）与脂质（油红-O阴性），核大，染色质深，细胞围成腺样或假菊形团状；可见髓外造血；免疫组化β-catenin胎儿区域为胞膜型，胚胎区域为核型
粗梁型
约占3%的病例，由6-12或更多细胞厚度形成的粗梁构成；肿瘤由胎儿型及胚胎型细胞，以及胞质丰富、核大的第三种细胞构成；粗梁为肿瘤主要的组织结构；分为MT1（肝细胞样细胞）与MT2（胚胎及胎儿型细胞）；MT1型，特别当肿瘤细胞核仁明显或泡状核时，需与肝细胞癌鉴别
小细胞未分化型（SCUD）
分化差，占2%-3%；一般由无黏附性的片状蓝色小细胞构成，弥漫性生长，具有高度侵袭性；可见细胞大片坏死，高核分裂象及凋亡，没有胆汁。不规则透明样间隔分隔肿瘤。血AFP低或正常；免疫组化CDK8阳性，vimentin可阳性，CD99很少阳性，AFP阴性
混合性上皮-间叶型（MEM）
约占45%的病例；上皮成分主要为胎儿或胎儿/胚胎混合型细胞；间叶成分为成熟或未成熟的纤维组织、骨及骨样组织及透明软骨等；有时肿瘤成分由间叶性肿瘤细胞构成，但免疫组化可显示这些肿瘤细胞为上皮来源（CK8及AFP阳性）
混合性上皮-间叶型伴有畸胎瘤样特征
成分异型性明显，一般包括内胚层、神经外胚层（黑色素瘤细胞，神经胶质细胞及神经元）及复杂的间叶性成分（如骨骼肌成分）；需与畸胎瘤鉴别，后者无胚胎型或胎儿型肝母细胞瘤区域
钙化性巢状间叶上皮性肿瘤
好发于年长儿童的罕见肿瘤；一般由巢状的梭形及上皮细胞构成，有时硬化性纤维增生显著；巢内上皮细胞胞质嗜酸性胞质的类似于未成熟肝细胞，CK8及EMA阳性，β-catenin为胞核型；巢周梭形细胞vimentin及α-SMA阳性；可出现钙化及成骨现象
知识点：肝母细胞瘤的预后
预后差的指征有：高的临床分期、血管侵犯、血清低AFP、SCUD亚型、骨骼肌样特征；预后好的指征有：低的临床分期、血清AFP高、单纯的胎儿型亚型。
知识点：肝淋巴瘤的临床特点
肝淋巴瘤罕见。好发于中年男性。主要为弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次诶黏膜相关组织淋巴瘤；肝脾T细胞淋巴瘤主要累及男性青年（男女比例5：1）；一般好发于儿童的淋巴瘤为EBV阳性T细胞性淋巴组织增生性疾病。
知识点：肝淋巴瘤的镜下改变
肝淋巴瘤的镜下改变见表
项目
具体内容
B细胞淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤
弥漫性大细胞，核大且核仁明显；T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤更易呈播散性浸润，一般浸润肝门静脉系统；瘤细胞表达CD20及其他B细胞标志物
Burkitt淋巴瘤
中等大小肿瘤细胞弥漫成片，胞质空，核呈圆形、卵圆形，有小核仁；成片的肿瘤细胞中散在巨噬细胞，呈“满天星”外观；核分裂象多，可见丰富的凋亡碎片；瘤细胞表达CD10及B细胞标志
低级别B细胞淋巴瘤如MALT型
汇管区可见大量类似中心细胞的肿瘤性淋巴细胞浸润，围绕在反应性滤泡的周围，淋巴上皮病变由中心细胞样细胞与胆管上皮组成，CK及B细胞标志有助于勾勒出两种细胞；慢性淋巴细胞白血病与B细胞型非霍奇金淋巴瘤累及肝脏时，主要分布在汇管区
T细胞淋巴瘤
原发性肝脾T细胞淋巴瘤
特征性的浸润窦状隙，瘤细胞中等大小、一致，胞核嗜酸性，核圆形可见小核仁，脾和骨髓一般均已受累。瘤细胞为γδT细胞来源，少数为αβT细胞来源
系统性T细胞淋巴瘤
如T细胞大颗粒淋巴细胞白血病、成年人T细胞白血病/淋巴瘤、儿童EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病与侵袭性NK细胞白血病常累及窦状隙而非汇管区
知识点：肝淋巴瘤的鉴别诊断
肝原发性淋巴瘤主要表现为腹部不适、疼痛，可伴有血清酶学改变；查体可见肝脏单个或多个结节，容易误诊为肝细胞癌或肝脏转移癌；有些表现为肝弥漫性浸润伴肝增大而无明显肿块，容易误诊为肝炎；T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤一般肝脏显著性增大，常同时累及脾和骨髓；许多肝外低级别B细胞淋巴瘤可累及肝，如慢性淋巴细胞白血病与滤泡性淋巴瘤，需与原发性淋巴瘤鉴别；肝脾T细胞性淋巴瘤常出现肝脾大，不伴有外周淋巴结病或淋巴结炎。MALT型B细胞淋巴瘤需与IgG4相关硬化性胆管炎相鉴别。
知识点：肝淋巴瘤的预后
肝淋巴瘤的预后很差，肝外淋巴瘤累及肝说明临床已达IV期；原发性肝脾T细胞淋巴瘤侵袭性强，平均生存期1年。
知识点：海绵状血管瘤的临床特点
海绵状血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，任何年龄均可发病，主要诶年轻女性，服用雌激素可使肿瘤增大。除了破裂或栓塞，一般4cm才出现症状，临床特征为腹痛及腹部肿块。
知识点：海绵状血管瘤的病理改变
海绵状血管瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
大小从数毫米到取代整个肝，界限清楚，常为单发，柔软有波动感，切面海绵状，可见近期出血、机化血栓、纤维化和钙化
镜下改变
由被覆单层内皮细胞的大小不一的血管腔组成，围绕着不同厚度的纤维组织。电镜下可见边缘有肿瘤性血管伸入肝实质。陈旧性病变可出现纤维化及钙化、硬化等，甚至大部分管腔阻塞，需弹力纤维染色才能辨识
知识点：婴儿型血管瘤的临床特点
婴儿型血管瘤为血管良性肿瘤，为婴儿及儿童肝最常发生的间叶性肿瘤；好发于2岁以下婴幼儿，占同时期良性肿瘤的70%，以女性多见；临床上常表现为腹部增大，与多种先天性异常有关。
知识点：婴儿型血管瘤的病理改变
婴儿型血管瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
55%为单结节，而45%为多结节。单结节最大直径可达15cm，左、右叶均可受累，多结节常1cm，可累及大部分肝组织，大的单结节常呈灰棕或灰褐色，常出血或中心瘢痕形成及钙化，小结节常呈棕红色，海绵状
镜下改变
主要由大量毛细血管样血管腔组成，被覆单层血管内皮细胞，血管周围见疏松或致密的纤维间质，较大瘤体内也可见衬覆扁平内皮细胞的海绵状血管，可以继发纤维化；其间可散布小胆管与肝细胞，可有髓外造血
知识点：婴儿型血管瘤的预后
婴儿型血管瘤的生产率约为70%，心力衰竭，黄疸与多发性肿瘤为不良预后因素；可自发消退的肿瘤为5%-10%。“婴儿型血管内皮细胞瘤”目前为两型，其中II型侵袭性强，有核异型性，内皮多层、乳头状、实性细胞结节，梭形细胞表现为漩涡状排列或Kaposi样结构，此型已被归入血管肉瘤。
知识点：淋巴管瘤和淋巴管瘤病的临床特点
淋巴管瘤和淋巴管瘤病为罕见良性肿瘤，好发于儿童及青少年。一般与脾、骨骼肌或其他组织一同受累而出现相应综合征。
知识点：淋巴管瘤和淋巴管瘤病的病理改变
淋巴管瘤和淋巴管瘤病的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
通常多发，也可单发，切面呈囊实性
镜下改变
管腔从毛细管到大的囊腔，内含清亮粉染的淋巴液，腔内衬覆单层内皮细胞。间质稀疏，可见淋巴细胞
知识点：淋巴管瘤和淋巴管瘤病的预后
单个肿瘤可以完整切除，累及多个器官的播散性淋巴管瘤病预后较差。
知识点：血管平滑肌脂肪瘤的临床特点
血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤，好发于成年人，以女性多见，一般病史较长，5%-10%的患者出现结节性硬化，这些患者大多为肝多发结节，肾脏可以同时发病。大多数无症状，较大肿瘤可疼痛。
知识点：血管平滑肌脂肪瘤的病理改变
血管平滑肌脂肪瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
为单发，大小为0.8-36cm，边界清楚且无薄膜，切面鱼肉状或较硬，根据脂肪含量，呈黄色、黄褐色或褐色。较大肿瘤可出现出血、坏死
镜下改变
一般由脂肪组织、平滑肌（梭形或上皮样）和厚壁（或硬化）血管以不同比例混合。平滑肌细胞为上皮样、片状、少数为梭形束状。上皮样细胞为胞质透亮（富含糖原）、嗜酸性或多形性，当肿瘤主要为平滑肌成分而缺乏脂肪成分时，可呈梁状、紫癜样及炎症性等变异型
知识点：孤立性纤维性肿瘤的临床特点
孤立性纤维性肿瘤好发于16-84岁，男女比例为1：2。临床上主要表现为腹部不适及腹部肿块。有些病例因肿瘤分泌胰岛素样生长因子而出现低血糖症状。
知识点：孤立性纤维性肿瘤的病理改变
孤立性纤维性肿瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤大小为2-32cm，可位于任何一叶，偶尔有蒂。表面光滑，质硬且边界清楚，无包膜，切面浅褐色至近白色，局部编织状排列
镜下改变
由细胞丰富区与疏松区相间的成纤维细胞样改变的梭形细胞构成，伴有分支状血管呈血管外皮瘤样。细胞温和且核大小一致，无异型性
知识点：未分化肉瘤的临床特点
未分化肉瘤是由未分化的间充质细胞构成的恶性肿瘤，一般发生于大龄儿童，约75%的病例为6-15岁，少数可以发生于成年人。是儿童肿瘤中继肝母细胞瘤及肝细胞癌之后的第三位高发恶性肿瘤。临床主要症状为腹痛、腹部肿物、发热与体重减轻。血清AFP值不升高。UES可以侵入下腔静脉并进入右心房，似心脏肿瘤。影像学所见囊性改变可能为肿瘤液化性坏死或者出血。
知识点：未分化肉瘤的病理改变
未分化肉瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
直径为10-20cm，界限清楚，无包膜。切面为灰白色，实性，可由于出血、坏死呈多彩状及囊性变，局部呈胶冻状
镜下改变
由未成熟的梭形、星芒状、多形性及巨细胞样肿瘤细胞构成疏松黏液样结构，但是在血管周可密集排列，也可以包绕胆管。肿瘤细胞核异型性明显，染色质深。巨细胞可为多核或奇异性核，单个散在或聚集成丛状。另一特征性病变是在大的多形性或巨细胞胞质内，可见大小不等的嗜酸性小球，小球PAS染色阳性（抗淀粉酶），超微结构显示这些小球是溶酶体内高电子密度的沉积物
知识点：未分化肉瘤的预后
未分化肉瘤预后差，确诊后中位存活期小于1年，近年联合用药使生存期大为延长，部分病例存活期可达5年以上。
知识点：肝胆管囊腺癌的病理改变
肝胆管囊腺癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
在囊腺瘤基础上，囊腺癌的特征性表现为囊壁内出现较大的息肉样突起或实性肿物
镜下改变
常呈管状乳头状、实性或腺鳞状分化的组织学结构。出现显著的细胞核多形性、极性消失、核分裂象及上皮多层等提示恶性，可诊断为原位腺癌，出现间质浸润则诊断囊腺癌。因恶变可表现为局灶性，故需广泛取材。1/3的囊腺癌伴有良性上皮成分，可提示一些囊腺癌是由囊腺瘤发展而来的。免疫组化染色与囊腺瘤表达一致，均为CK、CEA和EMA阳性，偶可见散在的嗜铬素阳性细胞。间叶性间质表达类似肌成纤维细胞，而不同于卵巢间质表型
知识点：肝胆管囊腺癌的预后
肝胆管囊腺癌可侵犯邻近脏器，有时可播散到局部淋巴结、肺及腹膜。伴有间叶性间质成分的囊腺癌几乎全部发生于女性，具有惰性生物学行为。对于男性，肿瘤缺乏卵巢样间质，生物学行为具有侵袭性。
知识点：肝上皮样血管内皮细胞瘤的临床特点
肝上皮样血管内皮细胞瘤是一种少见的肝血管肿瘤，好发于12-86岁，女性多于男性，主要为成年人发病，肿瘤生长缓慢，预后不一。临床主要表现为腹痛、恶心、厌食、发作性呕吐、体重减轻，少数患者有黄疸及腹水，大约42%的患者无症状。Budd-Chiari综合征及肝门静脉高压偶见。
知识点：肝上皮样血管内皮细胞瘤的病理改变
肝上皮样血管内皮细胞瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤可累及全肝，为多发，呈灰红色或暗红色
镜下改变
肿瘤结节边界不清，可累及多个邻近肝腺泡。瘤细胞形态不规则，呈树突状或为圆形、胞质丰富的上皮样细胞。瘤细胞内可见含有红细胞的小管腔或空泡。瘤细胞可见核异型与核分裂象
知识点：肝上皮样血管内皮细胞瘤的预后
肝的EHE为低度恶性级别的肿瘤，由于化疗效果差而呈致死性病程。纯恶性病变好发于儿童及青少年，预后差的指征为肿瘤复发及转移。
知识点：血管肉瘤的临床特点
血管肉瘤好发于成年人或儿童，男性较多。主要症状及体征是肝大、腹水、黄疸及肝功能障碍等。
知识点：血管肉瘤的病理改变
血管肉瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝不同程度肿大。切面呈现大小不一、界限模糊的出血性结节，或大小不等的灰白结节弥漫散布全肝
镜下改变
肉瘤细胞沿肝窦增生，破坏肝细胞索并且向肝静脉腔内浸润生长。瘤组织主要由梭形细胞构成，形成大小不等的管腔。瘤组织内可出现小造血灶及稀少的间质结缔组织
知识点:：肝胆管横纹肌肉瘤（RMS）的临床特点
肝的肝胆管横纹肌肉瘤是儿童特异性地发生在胆管的胚胎性横纹肌肉瘤，约占所有儿童横纹肌肉瘤的1%，主要发生于婴儿，2%的患者出生时即发病。可累及肝内、外胆管。症状根据胆管堵塞程度不同，可分为黄疸、发热或无症状。
知识点：肝胆管横纹肌肉瘤（RMS）的病理改变
肝胆管横纹肌肉瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
胆管内、质软，肿物一般呈息肉样或透明葡萄状
镜下改变
一般呈胚胎性横纹肌肉瘤改变，如疏松黏液样间质内散布梭形或星芒状肿瘤细胞，胞质稀少，胞核小而深染，核分裂象少，紧邻着胆管上皮下可见肿瘤细胞丰富区形成的形成层及其下的细胞稀疏层
知识点：肾外恶性横纹肌样瘤（RT）的临床特点
肝原发性恶性瘤是罕见及高度侵袭性的肿瘤。主要由未分化的横纹肌样肿瘤细胞构成，这些细胞核周围可见特征性的偏位包涵体，内含细丝状物沉积，似横纹肌母细胞，其发生于横纹肌肉瘤无关。肝原发性RT可自行消退，血清AFP不高。
知识点：肾外恶性横纹肌样瘤（RT）的病理改变
肾外恶性横纹肌样瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤位于肝右叶，常较大，可伴有出血、坏死
镜下改变
一般呈浸润性生长，肿瘤细胞黏附性差、未分化、小到中等大、胞质极少
知识点：肝瘤样病变及部分增生
肝瘤样病变及部分增生见表
名称
临床特点
病理改变
鉴别诊断
局灶结节性增生（FNH）
FNH是一种肝细胞再生性病变。其发生率约为0.8%，在肝内良性结节性病变中发生率居第二位（仅次于肝内血管瘤）。FNH大多见于20-40岁的中青年女性
⑴肉眼改变：①一般为孤立性结节，病灶边界清晰，但无包膜；②大多数病灶直径小于5cm；③切面病灶中间为星形瘢痕组织，纤维间隔从中间向周围将病灶分割或呈结节状
⑵镜下改变：①病灶中央为星形瘢痕组织，内见厚壁血管及胆管；②大小不等的纤维间隔从中央瘢痕组织放射，其内可见增生的小胆管，还可见慢性炎症细胞浸润；③纤维间隔之间为增生的肝细胞
本病要与肝细胞腺瘤、肝再生性结节、肝细胞癌进行鉴别
结节性再生性增生（NRH）
NRH是一种非常少见的以肝细胞弥漫性结节性增生而不伴纤维化为特征的病变
⑴肉眼改变：一般表现为弥漫性的结节性病变，结节直径一般为0.1-1.0cm，结节无纤维包膜
⑵镜下改变：结节由排列成2-3个细胞厚的肝细胞板组成。结节周边肝细胞萎缩，细胞体积变小，胞质红染。增生和萎缩的肝细胞形成特征性的“亮区”（结节区）与“暗区”（结节间萎缩的肝细胞区）的改变
结节性再生性增生主要与肝硬化、局灶性结节性增生和肝细胞腺瘤等鉴别
代偿性小叶增生
代偿性小叶增生是由于肝门静脉或肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）、原发性硬化性胆管炎、大胆管狭窄等病变引起的肝叶部分或全部代偿性增生
肝小叶结构、汇管区及中央静脉尚存，肝细胞增生，但没有异型增生，结节周边肝组织可以有萎缩性变化
代偿性小叶增生要与肝细胞腺瘤和高分化肝细胞癌相鉴别。结合临床病史十分重要
知识点：孤立性坏死结节的临床特点
孤立性坏死结节的好发年龄段为31-60岁。主要位于肝右叶表面，也有发生在肝左叶与肝实质内的报道。大部分的病例无症状，个别病例可出现右上腹不适感。部分患者有肝炎病史。
知识点：孤立性坏死性结节的病理改变
孤立性坏死性结节的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝孤立性坏死性结节大多为单个结节，少数也可见多个结节，呈分叶状，切面呈灰白色或灰黄色，边界清楚，质地均匀，结节中央有时可见液化性囊腔，结节周围可见纤细的纤维包膜
镜下改变
结节中央为坏死物质，坏死周围是致密的透明变性的纤维包膜，其间含有弹性纤维，坏死中可见钙化。纤维包膜有较多淋巴细胞、浆细胞与单核细胞浸润，周围肝小叶结构完整，汇管区内有少量炎症细胞浸润
知识点：孤立性坏死结节的鉴别诊断
肝孤立性坏死性结节应当与肝脓肿、转移灶、原发性肝肿瘤介入治疗后的坏死结节、局灶性结节状增生、海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、先天性单纯性囊肿等疾病鉴别。
知识点：局灶性脂肪变性的临床特点
局灶性脂肪变性的病因不明，在影像检查中可能与肿瘤相混淆。患者同时可伴有酒精性肝病或糖尿病。
知识点：局灶性脂肪变性的病理改变
局灶性脂肪变性的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝实质内局限性无包膜的淡黄色、暗红色病灶，病变一般位于被膜下，大小为3-5cm
镜下改变
肝组织内以中央静脉为中心的肝细胞的脂肪变，肝细胞内出现脂肪滴，肝细胞无异型性，肝小叶与肝门静脉结构无重建现象。一些严重的肝局灶性脂肪变患者，肝组织可发生肝硬化
知识点：肝炎性假瘤的临床特点
肝炎性假瘤的发病年龄为1-83岁，平均发病年龄为37岁，以男性多见。大多数患者有反复发作的发热、体重减轻及腹痛等。少数患者有黄疸。
知识点：肝炎性假瘤的病理改变
肝炎性假瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
多数为单发（80%），发生在肝实质内，少数病例累及肝门处（10%）。50%以上的单发病例发生于肝右叶。大小从1cm到累及整个肝叶不等。病变区质地硬，可呈黄褐色或黄白相间或白色
镜下改变
由分化成熟的肌成纤维细胞、成纤维细胞及胶原构成，常伴有不等量的浆细胞、淋巴细胞、组织细胞与增生的毛细血管等。组织细胞呈短梭形或多角形，通常吞噬脂质形成黄色瘤细胞，聚集成片，有时形成肉芽肿样结构。浆细胞为多克隆性，淋巴细胞有时增生显著并且形成滤泡
知识点：肝炎性假瘤的鉴别诊断
肝炎性假瘤的临床表现与肉眼改变与肝的恶性肿瘤相似，有时肝炎性假瘤可以误诊为滤泡树突细胞肿瘤或炎症亚型的纤维肉瘤和炎症亚型的血管平滑肌脂肪瘤等。
知识点：肝炎性假瘤的预后
大部分病例预后良好。行手术治疗后，可达到治愈。但术后复发也有报道。
知识点：肝巨大再生结节的临床特点
肝巨大再生结节一般可见于肝硬化患者，也有发生于非肝硬化患者的报道。血清学检测AFP值正常或略有升高。
知识点：肝巨大再生结节的病理改变
肝巨大再生结节的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肝巨大再生结节比典型的肝硬化结节大，直径为1-3cm。边界清晰，边缘较圆，呈淡黄色或褐色
镜下改变
组织学上与肝硬化结节类似。肝板为1-2层肝细胞，可出现Mallory小体，胆汁淤积，有时可以出现局灶或弥漫性脂肪变。结节内一般存在汇管区，小胆管增生较为显著。但是也可出现缺乏完整胆管、静脉与动脉的纤维性间隔
知识点：肝巨大再生结节的鉴别诊断
肝巨大再生结节比其他肝硬化结节小。此外，需与异型增生结节及高分化肝细胞癌相鉴别，可以利用CD34或CD31等血管标志作为肝窦毛细血管标志作为肝窦毛细血管标志物进行染色，结果显示为结节周边阳性，结节区阴性，与其他肝硬化结节类似。
胆囊和肝外胆管疾病
一、胆囊胆固醇沉着症
知识点1：胆囊胆固醇沉着症的临床特点
胆囊胆固醇沉着症是慢性胆囊炎的一种特殊类型，大多见于中老年人及肥胖者，男女发病率相同，临床上大多无症状，或仅有右上腹不适、隐痛及消化不良等类似慢性胆囊炎的表现，偶有右上腹轻微压痛。该病发生癌变的可能性较小。
知识点2：胆囊胆固醇沉着症的病理改变
项目
病理改变
肉眼改变
在暗绿或暗褐色的胆囊黏膜中，可见脂质沉积形成的亮黄色斑点和条纹，又称为“草莓样胆囊”，沉积物量大时，可以形成息肉突向胆囊腔，称为胆固醇性息肉或胆固醇沉积症性息肉。息肉质软带蒂，体积一般较小，也可大到被影像学检查发现
镜下改变
显微镜下，可见胆囊皱襞粗大或息肉形成，固有膜增宽，内有大量含脂质的泡沫细胞聚集。周围黏膜正常或伴炎症，合并胆囊结石的患者炎症较明显
知识点3：胆囊胆固醇沉着症的并发症
胆囊胆固醇沉着症的患者约50%合并胆囊结石，一些患者可伴肝功能异常。位于胆囊颈部的息肉可堵塞胆囊管，进而导致急性胆囊炎。有时可有息肉脱落嵌顿于壶腹部，可导致急性胰腺炎反复发作。
二、胆石症
知识点4：胆石症的临床特点
胆石症好发于女性，任何年龄段均可发病。70%-80%的胆石症患者可以终身无症状，其余可出现明显症状，表现为胆绞痛或上腹痛、右上腹压痛、恶心、呕吐、消化不良、发热、畏寒及黄疸等。
知识点5：胆石症的种类特点
胆石症的种类特点见表
分类
具体内容
胆固醇结石
主要成分为胆固醇，大多呈椭圆形或多面体形，黄色或黄白色，质地柔软，剖面呈放射状条纹，大多见于胆囊内，一般为单个，直径可达数厘米
胆色素性结石
成分以胆红素钙为主，可含少量胆固醇。可为泥沙样或砂粒样，砂粒状者棕黑或棕红色，大小为1-10mm，一般为多个，大多位于胆管中
混合性结石
由以上两种成分和钙盐混合而成。大多诶多面体形，少数球形，颜色多样。外层硬，切面呈层状。大多在胆囊或较大胆管中，大小、数目不等，一般为多个
知识点6：胆石症的并发症
慢性胆囊炎见于几乎所有胆囊结石患者。另外，约20%的胆囊结石病例会出现以下并发症：①急性胆囊炎与胆管炎因胆道阻塞导致，严重患者可继发细菌感染，引发坏疽性胆囊炎，甚至合并穿孔、肝脓肿或胆囊周围脓肿；②结石阻塞壶腹部可导致阻塞性黄疸及胰腺炎，有时较大的结石可直接侵袭进入邻近的小肠肠袢导致肠梗阻；③胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，引发嵌顿部位的炎症纤维化，造成肝总管机械性梗阻、胆管炎反复发作及胆管炎性肝硬化称Mirizzi综合征。
三、胆囊炎
知识点7：急性胆囊炎的临床特点
急性胆囊炎大多见于40-60岁的女性肥胖者。伴有右上腹阵发性绞痛与胆囊区明显压痛，并且常伴有腹肌强直。
知识点8：急性胆囊炎的病理改变
急性胆囊炎的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
①急性卡他性胆囊炎。胆囊肿大，浆膜面苍白而光滑或部分有轻度充血；②急性化脓性胆囊炎。胆囊肿大，浆膜呈暗红色，有明显充血，并且有灰黄色絮状渗出物附着；③坏疽性胆囊炎。部分或整个胆囊呈深暗红色甚至发黑、壁薄、质软
镜下改变
①急性卡他性胆囊炎。胆囊黏膜充血与水肿，有中性粒细胞浸润；②急性化脓性胆囊炎。胆囊壁各层组织内可见大量中性粒细胞浸润，呈蜂窝织炎性胆囊炎；③急性坏疽性胆囊炎。胆囊壁有出血坏死
知识点9：急性胆囊炎的并发症
坏疽性胆囊炎约10%出现穿孔，继而导致胆汁性腹膜炎。此病反复发作可转为慢性胆囊炎。
知识点10：慢性胆囊炎的临床特点
除了个别病例外，慢性胆囊炎几乎均与胆石症有关。大多为慢性起病，也可由急性胆囊炎反复发作迁延而来。慢性胆囊炎的症状多不典型，临床可表现为胆源性消化不良、厌油腻、上腹部闷胀及嗳气等，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛。
知识点11：慢性胆囊炎的病理改变
慢性胆囊炎的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
胆囊明显增大、壁厚、黏膜皱襞消失或增粗呈小梁状
镜下改变
黏膜上皮增生，胆囊壁各层纤维组织增生明显，并且有数量不等的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞与嗜酸性粒细胞浸润
知识点12：慢性胆囊炎的特殊亚型
慢性胆囊炎的特殊亚型见表
项目
病理改变
滤泡性胆囊炎
淋巴滤泡弥漫分布于固有膜、肌层甚至浆膜下
弥漫性淋巴浆细胞性胆囊炎
固有层弥漫性淋巴浆细胞浸润，一般可伴有上皮内中性粒细胞浸润，无结石的病例可能与原发性硬化性胆管炎或IgG4相关性硬化性疾病有关
黄色肉芽肿性胆囊炎
胆囊壁内的胆固醇结晶或凝固的胆汁可引起异物巨细胞反应和大量泡沫样组织细胞聚集，形成明显的黄色肉芽肿，一般伴有不同程度的纤维化
胆囊软斑病
大量组织细胞浸润，组织细胞内含钙和铁染色阳性的Michaelis-Gutmann小体
瓷化胆囊
慢性胆囊炎伴胆囊壁显著纤维化和钙化，伴发癌的风险明显高于其他类型胆囊炎
淋巴性嗜酸细胞性胆囊炎
一般见于非结石性慢性胆囊炎，嗜酸性细胞数量占浸润炎症细胞数量占浸润炎症细胞数量的50%-70%，可能与对胆汁的异常物质过敏有关
嗜酸细胞性胆囊炎
浸润的炎症细胞几乎均为嗜酸性粒细胞，常同时累及肝外胆管，一般引起梗阻性黄疸
其他
少见的胆囊感染性炎症有血吸虫、阿米巴、巨细胞病毒、真菌等
知识点13：慢性胆囊炎的鉴别诊断
慢性胆囊炎的鉴别诊断：①化生的幽门腺有时可出现在神经周围甚至神经束内，应与浸润癌相区别；②罗-阿窦内潴留的黏液可溢出到间质中，应与黏液腺癌相区别。
知识点14：慢性胆囊炎的并发症
慢性胆囊炎胆石阻塞于胆囊管时，潴留的分泌物可使胆囊缓慢、无痛地渐渐扩张，导致胆囊积水或黏液囊肿。胆囊炎症可破坏穿透胆囊壁，在胆囊与结肠、十二指肠、胆总管之间形成胆瘘。瓷化胆囊除外，其他类型的慢性胆囊炎出现癌变的风险无明显增加。
知识点15：慢性胆囊炎急性发作的临床特点
慢性胆囊炎急性发作一般有较长时间慢性胆囊炎病史，发作时有急性胆囊炎的症状与体征。
知识点16：慢性胆囊炎急性发作的病理改变
慢性胆囊炎急性发作的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
胆囊扩大，腔内充满红棕色或乳汁样脓液，囊壁增厚、变硬，浆膜面有纤维素被覆
镜下改变
①黏膜皱襞增粗、变低，甚至消失，或有溃疡形成；②黏膜层的罗-阿窦向下生长；③囊壁各层除了有数量不等的纤维组织增生及淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润外，还有较多的中性粒细胞弥漫浸润或小脓肿形成；④浆膜面通常覆有纤维素性脓性渗出物
四、胆囊肿瘤和瘤样病变
知识点17：胆囊癌的临床特点
胆囊癌在胆囊恶性肿瘤中占首位，多发生于50-70岁的女性患者。早期临床症状不明显，可出现上腹部间歇性或持续性钝痛或绞痛；晚期，可出现发热与腹水。
知识点18：胆囊癌的病理改变
胆囊癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
乳头状癌可单个或多个发生，突起于胆囊腔内；浸润型癌胆囊壁弥漫性增厚变硬
镜下改变
①大多数腺癌为分化型腺癌，其次依次为低分化型腺癌与未分化型腺癌；②组织学亚型有乳头状腺癌、黏液腺癌、肠型腺癌、印戒细胞癌、透明细胞腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌及未分化癌；③小细胞形态与肺小细胞癌相似
知识点19：胆囊癌的鉴别诊断
透明细胞腺癌应与肾透明细胞癌相区别。
知识点20：胆囊腺瘤的临床特点
胆囊腺瘤一般无临床症状，各年龄段均可见，儿童罕见，其平均发病年龄为58岁，女性约占2/3。50%-65%的病例可合并结石。在胆石症或慢性胆囊炎切除的标本中发生率0.3%-0.5%，也可发生在Peutz-Jeghers综合征或Gardner综合征患者中。
知识点21：胆囊腺瘤的病理改变
胆囊腺瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤呈息肉状或结节状、有蒂或无蒂、可单发或多发、直径一般2cm，2cm者合并恶性病变的危险增高
镜下改变
诊断腺瘤的原则是细胞至少具有轻度异型性。根据生长方式可分为管状型与乳头状型，两种成分混合存在且其中一种成分至少占20%时称为管状乳头状型。根据腺上皮的类型又可进一步分为肠型、幽门腺型、小凹型与胆源型，以幽门腺型和肠型为多见，胆源型极少见。腺瘤中常合并各种类型的化生性改变，包括胃小凹化生、肠上皮化生、幽门腺化生与鳞状上皮化生（桑葚样化生）。腺瘤可源自或蔓延至罗-阿窦，不可误认为浸润癌
知识点22：胆囊腺肌瘤样增生的临床特点
胆囊腺肌瘤样增生好发于中年妇女，一般不引起明显症状。
知识点23：胆囊腺肌瘤样增生的病理改变
胆囊腺肌瘤样增生的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
好发于胆囊底部，直径多在1cm以下，切面呈灰红色，略见蜂窝样结构
镜下改变
①囊黏膜上皮及其平滑肌层均增生，构成腺肌瘤样组织象病变；②病变区内一般伴有淋巴细胞浸润
知识点24：胆囊腺肌瘤样增生的鉴别诊断
胆囊腺肌瘤样增生的鉴别诊断：①高分化腺癌；②慢性胆囊炎时，陷入肌层的罗-阿窦。
知识点25：胆囊胆固醇性息肉的临床特点
胆囊胆固醇性息肉是胆囊黏膜胆固醇结晶沉积，是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现，患者可能出现上腹部疼痛。常常并发胆囊结石。
知识点26：胆囊胆固醇性息肉的病理改变
胆囊胆固醇性息肉的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
胆囊黏膜面出现单个或多个聚集在一起的小结节状息肉，通常为黄色，直径为0.4-1cm
镜下改变
息肉表面被覆正常柱状上皮，内含大量泡沫状细胞，蒂部由血管结缔组织构成
知识点27：胆道上皮内肿瘤（BilIN）的临床特点
BilIN-3级病变和浸润癌的流行病学分布一致，在高发国家的发病率高于低发国家，在胆石症中的发生率为0.5%-0.3%，也可见于家族性腺瘤性息肉病、硬化性胆管炎与胆胰反流的患者。
知识点28：胆道上皮内肿瘤（BilIN）的病理改变
胆道上皮内肿瘤（BilIN）的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
BilIN的肉眼改变一般不明显，与慢性胆囊炎类似，黏膜可呈颗粒状、结节状、斑片状或梁索状
镜下改变
异型细胞核/胞质比增大，核深染，部分细胞核极向丢失。BilIN-1、BilIN-2级相当于低、中低级别病变，3级相当于高级别病变。BilIN-1、BilIN-2级病变细胞与结构型性轻微，一般表现为细胞增大、细胞核深染、呈假复层排列，大多为偶然发现，无明显临床意义。BilIN-3大多发生在化生的背景下，约1/3的病例可见杯状细胞
知识点29：胆道上皮内肿瘤（BilIN）的鉴别诊断
①BilIN-3可发生在活累及罗-阿窦，应与间质浸润相区别；②修复性非典型增生：细胞类型多样，既有柱状分泌黏液的细胞、矮立方状细胞，也有萎缩的上皮细胞和“铅笔样”细胞，且与正常上皮之间的转换为渐进性，p53表达的范围、强度均不如BilIN。当有糜烂、溃疡、坏死和化脓背景时，应更多考虑反应性改变。
知识点30：黏液性囊性肿瘤（MCN）的临床特点
与发生在肝、胰腺者类似，黏液性囊性肿瘤（MCN）主要见于成年女性。大多无症状，部分肿瘤由于体积较大可引起梗阻性黄疸或胆囊炎样症状。发生在肝外胆管者多于胆囊。
知识点31：黏液性囊性肿瘤（MCN）的病理改变
黏液性囊性肿瘤（MCN）的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤呈多房性，含黏液或稀薄液体
镜下改变
囊壁衬覆类似于胆道或胃小凹的柱状上皮，偶可见内分泌细胞。上皮下间质为“卵巢样”间质，并且表达ER和PR，可伴有不同程度纤维化。根据上皮细胞的层次、极向与结构的复杂程度分为轻、中、重度异型增生。伴有浸润性癌的病例应诊断为MCN伴浸润性癌，并且应报告浸润癌的分化程度核浸润范围，由于浸润癌常为局灶性，因此需充分取材以免遗漏癌灶
知识点32：黏液性囊性肿瘤（MCN）的预后
伴有浸润癌患者预后尚不明确，可完全切除并不伴浸润癌患者预后良好。有迹象表明其预后相比普通的胆管癌较好。
知识点33：胆囊和肝外胆管癌的临床特点
胆囊和肝外胆管癌的发病高峰为50-70岁，女性发病率高于男性，约为男性的1.77倍。胆囊和肝外胆管癌的危险因素主要包括遗传背景、胆结石与胆胰结合部结构异常，部分家族性腺瘤性息肉病患者一般会发生胆囊癌。临床多无明显症状，大多是在胆石症患者切除胆囊时偶然发现，但发现时分期常较晚，1%的肿瘤以副肿瘤综合征为首发症状。
知识点34：胆囊和肝外胆管癌的病理改变
胆囊和肝外胆管癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
胆囊癌大多为灰白色浸润性生长的肿块，部分弥漫性生长可引起整个胆囊壁增厚。发生在胆囊颈者可由于阻塞导致胆囊扩张，发生在胆囊体引起侧壁收缩者，可使胆囊呈沙漏状
镜下改变
胆管癌可分为息肉型、结节型、硬化缩窄型及弥漫浸润型
知识点35：胆囊和肝外胆管癌的组织学类型
胆囊和肝外胆管癌的组织学类型见表
序号
项目
具体内容
1
胆源性腺癌
为最常见的胆囊癌类型，多呈中高分化。由长短不一的管状腺体构成，被覆上皮为立方状、柱状，类似胆管上皮，胞质内或管腔内常见黏液，胞外黏液有时可发生钙化。约1/3的高分化病例可伴有局灶肠上皮化生。可有破骨细胞样巨细胞、筛状、血管肉瘤样形态区域。发生在胆管患者结缔组织增生通常更为明显。多数肿瘤CEA、MUC1、MUC2、p53和CK7标记阳性
2
胃小凹型腺癌
此型少见，多分化良好。细胞表现为高柱状，细胞核位于基底，胞质黏液丰富，通常表达MUC5AC
3
肠型腺癌
肠型腺癌有两种不同的形态，最常见的亚型时与结肠癌相似的紧密排列的腺管样结构，腺体衬覆高柱状上皮细胞，细胞核表现为卵圆形或长杆状、假复层排列。另一种亚型为衬覆上皮主要为杯状细胞，混杂数量不等的内分泌细胞与潘氏细胞2种亚型均表达CDX2、MUC2和CK20
4
黏液腺癌
此型发生于胆囊者较胆管者多见。与其他部位发生者形态相同，诊断时需有50%的肿瘤含细胞外黏液。应注意与黏液囊肿、罗-阿窦破裂造成黏液溢出至间质等良性病变区别，后者CEA阴性
5
印戒细胞癌
通常在固有膜内侧向播散生长，弥漫浸润者可形成类似“皮革胃”样形态
6
腺鳞癌
腺样和鳞状分化的程度不一，多为中等分化，可见角化珠与黏液
7
癌肉瘤
上皮样分化区多有腺管形成，也可排列呈条索、片状，或表现为鳞状分化。肉瘤样区域可有多种成分，包括骨肉瘤、软骨肉瘤和横纹肌肉瘤等。肉瘤样区域不表达CK和CEA，可借此与未分化梭形细胞和巨细胞癌区别
8
筛状癌
筛状癌为一种特殊类型的胆囊浸润性肿瘤，形态相似乳腺的筛状癌，只占胆囊癌的1%。患者发病年龄低于普通的胆囊癌，多与胆石症有关肿瘤具有典型的筛状结构，细胞核空泡状，有明显的核仁，可见粉刺样坏死。与乳腺筛状癌不同的是不表达ER和PR，且生物学行为与经典的胆囊腺癌一致为侵袭性
9
透明细胞腺癌
此型罕见，由富含糖原的透明细胞排列成腺样、乳头状、梁索状或巢状，细胞边界清楚，细胞核深染、位于中央。部分细胞质内呈嗜酸性颗粒，部分柱状细胞可有核下、核上空泡，似分泌期子宫内膜。肿瘤不表达肾细胞癌的常用标记PAX8和RCC，且常有经典的腺癌分化区域，可据此与转移性肾透明细胞癌区别
10
肝样腺癌
此型罕见，形态与肝细胞肝癌特别相似，肝样细胞多呈梁状排列。全部病例均有少量的经典腺癌区域，根据定义，肝样细胞成分需占50%以上方可诊断肝样腺癌。瘤细胞HepPar-1标记阳性，有时AFP阳性。此型生物学行为与一般腺癌相似
11
鳞状细胞癌
指完全由鳞状分化成分组成的肿瘤，可为角化型、非角化型，分化差者常以梭形细胞为主，应与肉瘤区别。大部分有鳞状分化的胆囊肿瘤为腺鳞癌，故诊断单纯的鳞状细胞癌前，必须充分取材
12
未分化癌
此型出现在胆囊者比胆管者多见。尤其是缺乏腺样结构，有梭形细胞、巨细胞（包括破骨细胞样巨细胞）、小细胞（非神经内分泌）和结节/小叶型等几种组织学亚硝。此型预后差
知识点36：导管内或囊内乳头状肿瘤的病理改变
导管内或囊内乳头状肿瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
病变呈乳头状突向腔内，表现为色白、红褐色，质软
镜下改变
相似于发生在胰腺的导管内乳头状肿瘤（IPMN），按照上皮类型可分为肠型、胆胰型、嗜酸性细胞型及胃小凹型。在胆道系统中，最常见的为胆胰型，而后2型少见。病变乳头有纤细血管轴心，通常发生在幽门腺化生的背景上。高级别病变乳头结构复杂，被覆立方、矮柱状胆源型上皮细胞或柱状肠型上皮细胞，可伴有浸润癌。浸润癌成分以管状腺癌为常见，也有伴黏液腺癌、小细胞癌或大细胞神经内分泌癌的报道。对浸润癌成分应单独报告分化程度与浸润范围
知识点37：导管内或囊内乳头状肿瘤的鉴别诊断
发生在胆囊者与胆囊乳头状腺瘤鉴别比较困难，胆囊IPMN大部分被覆胆源型上皮，高级别病变结构的复杂性与细胞的异型性较腺瘤更为明显，核分裂象更易见。
知识点38：导管内或囊内乳头状肿瘤的预后
病变局限可完全切除并且不伴浸润癌者预后良好，伴浸润癌预后主要取决于浸润癌的分期及其他预后因素。
知识点39：胆囊和肝外胆管的神经内分泌肿瘤的临床特点
胆囊和胆道的NET极少见，平均发病年龄为60岁，无性别倾向。NEC占胆囊恶性肿瘤的4%，可能与胆结石有关，平均发病年龄为65岁，女性较多。
知识点40：胆囊和肝外胆管的神经内分泌肿瘤的病理改变
胆囊和肝外胆囊的神经内分泌肿瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
NET体积一般较小（2cm），呈灰白、略黄，结节状或息肉状，可浸润肌层似腺癌，可外生性生长似乳头状肿瘤。NEC体积大（平均3cm），表现为息肉状或弥漫浸润性生长，可直接侵犯肝脏或邻近组织
镜下改变
NET细胞大小一致，核圆形或卵圆形，无明显核仁，胞质嗜酸。细胞排列呈迷路样、梁状、管状或实性巢状。肿瘤细胞表达Syn、CgA、NSE、CK7、AE1/AE3，以及生长抑素、5-羟色胺、胃泌素等激素。NEC可按照细胞大小分为大细胞型、小细胞型。小细胞型与发生在肺者相似，发生在胆囊者相比胆管多见，其特点为上皮下生长与大片坏死。瘤细胞弥漫表达Syn、NSE，常常有散在的CgA阳性细胞，上皮标记EMA、AE1/AE3、CEA也阳性。大细胞NEC通常呈器官样排列，有菊形团形成，细胞核大空泡状，核仁明显，胞质多少不等，局灶可有腺样分化
知识点41：胆囊和肝外胆管的神经分泌肿瘤的分期和预后
与胃肠道其他部位不同，胆囊和肝外胆管的神经内分泌肿瘤无单独的TNM分期标准，参考相应部位腺癌的分期标准。NET的预后与肿瘤大小关系密切，2cm患者常常蔓延、转移到肝，应当尽量切除。NEC预后差，诊断时已有转移的患者达50%。MANECs生物学行为与腺癌一样，需按腺癌处理。
五、肝外胆管疾病
知识点42：胆管炎分类
胆管炎分类见表
分类
具体内容
单纯性阻塞性胆管炎
单纯性阻塞性胆管炎大多由胆管结石、胆管囊肿、瘘管、憩室、肿瘤或既往外科治疗引起。急性者一般表现为肝外胆管水肿，上皮变性、再生，可伴有溃疡或糜烂。固有层可见明显的中性粒细胞与组织细胞浸润，进而纤维化。慢性阶段淋巴浆细胞数量逐渐增多
复发性化脓性胆管炎
复发性化脓性胆管炎常由于局灶胆管狭窄或扩张、肝内或肝外结石和肠道细菌感染引起的反复发作的逆行性胆管炎
原发性硬化性胆管炎（PSC）
本病比较罕见，自身免疫性因素在本病发生中起重要作用。以男性多见，发病年龄为20-50岁。患者通常合并其他自身免疫性疾病，如2型糖尿病、系统性红斑狼疮、干燥综合征和乳糜泻等，约70%的患者合并溃疡性结肠炎、，大多数患者血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCAs）效价升高
IgG4相关性硬化性胆管炎
IgG4相关硬化性胰腺炎患者有50%-90%可有胆管受累，25%可有胆囊受累，临床主要表现为阻塞性黄疸或发热。临床和影像学表现通常被误认为胆管癌。中老年多见，男性多于女性。血清学检查IgG4水平升高。激素治疗反应好
知识点43：胆道寄生虫感染分类
胆道寄生虫感染分类见表
分类
具体内容
华支睾吸虫
远东地区属于华支睾吸虫感染高发区；豆螺、淡水鱼及虾是中间宿主。人通过食用生鱼虾感染华支睾吸虫的囊蚴，囊蚴在十二指肠脱囊并且迁移至肝胆管发育为成虫。由于成虫并不侵入胆管壁，故炎症反应轻微。感染早期可表现为黏膜水肿和上皮脱落，持续感染者上皮发生黏液化生和增生，晚期可见胆管周围纤维化明显，这时多不见虫体。虫卵破裂一般可引起富含嗜酸性粒细胞的炎性肉芽肿反应
蛔虫
南部非洲、亚洲、印度及南美洲为蛔虫感染高发区，由于摄入被虫卵污染的食物而感染。幼虫在空肠孵化，穿入淋巴管，经肝门静脉循环迁移至肝及肺，然后穿过肺泡经气管、咽再进入消化道定居并且发育为成虫。成虫可进入胆道，引起梗阻；继发细菌感染可引起复发性胆管炎
胰疾病
一、胰腺炎
知识点1：急性胰腺炎的临床特点
急性胰腺炎的病因仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为主要特征。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高。
知识点2：急性胰腺炎的病理改变
急性胰腺炎的病理改变见表
项目
具体内容
肉眼改变
急性水肿型（轻型）胰腺炎
主要表现为胰腺弥漫性或局限性水肿、变硬，表面血管充血，包膜紧张，外观似玻璃样发亮
急性坏死性（重型）胰腺炎
可见胰腺肿大，质地变软，切面可见小叶结构模糊，广泛出血坏死，出血区域呈暗红色或蓝黑色，坏死区呈灰黄色、灰白色。化脓性炎明显时局部可见小脓肿形成。胰周、肠系膜及大网膜等处可见灰黄色的脂肪坏死结节，伴有钙盐沉积时可形成钙皂
镜下改变
急性水肿型胰腺炎
腺泡和小叶间质水肿，可见较多急性炎症细胞浸润，偶见出血及局灶性脂肪坏死
急性坏死性胰腺炎
坏死区可见胰腺小叶结构被破坏，腺泡轮廓不清，可见大片出血坏死。坏死区附近的胰腺腺泡和导管呈不同程度的扩张，周边见较多中性粒细胞及单核细胞浸润，并且可见血栓形成。胰腺内出现显著的脂肪坏死，可见钙化灶。坏死灶容易继发感染，可形成脓肿。病变还可扩展到周围脏器，如横结肠及小肠系膜、大网膜，引起腹腔血性积液，内含大量淀粉酶，肠系膜及大网膜小片状钙化皂形成。除炎症直接蔓延外，急性坏死性胰腺炎还会引起心、肺及肾等多器官的继发性改变。胰蛋白酶入血后能引起小动脉收缩，并且直接损伤心肌，造成心肌梗死；激活凝血因子，造成弥散性血管内凝血（DIC）及肝门静脉血栓。急性胰腺炎时释放卵磷脂酶和血管活性物质，破坏肺泡表面活性物质，并直接损伤肺泡上皮细胞，引起肺水肿及出血等改变，导致ARDS。除炎症导致的休克造成肾缺血外，胰酶也是肾的毒性物质，加上凝血系统的激活，可导致急性肾衰竭
知识点3：急性胰腺炎的并发症
急性水肿型胰腺炎的并发症很少，采取积极的干预治疗大多数病例可恢复正常，但也有极少部分病例会进展为重症胰腺炎。急性胰腺炎的并发症有局部性和全身性。①全身并发症：主要累及心、脑、肝、肾等重要脏器，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、心律失常和心力衰竭、肝衰竭、消化道出血败血症、高血糖、胰性脑病及水电解质、酸碱平衡紊乱等；②局部并发症：假性囊肿、胰腺坏死感染及胰腺脓肿等。
知识点4：慢性胰腺炎的临床特点
慢性胰腺炎是由于胆道疾病、酒精中毒以及自身免疫病等因素导致的胰腺实质进行性损害与纤维化，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。胰腺功能持续性、永久性损害后，出现不同程度的胰腺外分泌与内分泌功能障碍。临床表现以腹痛最为常见，偶有无痛者，疼痛位于中上腹、左上腹或脐上，向背中部胸椎放射，常呈间歇性发作，伴有发热与黄疸。有脂肪泻、大便油腻、恶臭、量多等临床表现。可以引起肉质样泻。如并发假性胰腺囊肿，腹部可触及包块。胰性腹水少见。
知识点5：慢性胰腺炎的病理改变
慢性胰腺炎的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
病变早期无明显改变。进展期胰腺体积肿大、硬化，切面呈结节样，被膜增厚，硬化区域质地变硬，部分病例可见局限性包块，称为慢性纤维包块性胰腺炎（FMCP），这时大体与胰腺癌难以鉴别。炎症反复发作，各级胰管扭曲并不同程度扩张，管腔内常见结石，胰腺小叶内可也见钙化。由于胰管狭窄、梗阻，可以形成多发性潴留囊肿及假性囊肿。终末期，胰腺腺泡不断萎缩，胰腺体积变小变硬，切面见小叶结构消失，大片灰白色纤维化。沟槽性胰腺炎（GP）的发病部位位于胰头背部、十二指肠降部及胆总管下段之间的沟槽状区域，可以引起十二指肠壁假性囊肿形成。由于GP累及的范围局限，临床可缺乏明显的内、外分泌功能障碍
镜下改变
进展期胰管可见扩张，管腔内可见嗜伊红蛋白栓或结石。导管上皮萎缩、化生甚至消失。随着间质纤维化程度的增加，可包绕小叶，并且将小叶分割成不规则结节状，腺泡萎缩或导管化生。晚期，可见小叶继续萎缩，大部分腺泡消失，仅存胰岛成分，由于纤维组织的收缩作用，胰岛排列比较集中，可见假性增生，间质可见淋巴、浆细胞浸润。最后胰岛也会消失，仅留下纤维间质成分。少数病例导管上皮增生明显，形成上皮内瘤变。根据细胞排列方式及形态，分为低级别与高级别。高级别上皮内瘤变和胰腺癌的发生关系密切
知识点6：慢性胰腺炎的鉴别诊断
慢性胰腺炎应与胰腺结核相鉴别。
知识点7：慢性胰腺炎的并发症
①如果出现假性囊肿导致大腺管阻塞后，可引发小腺管及腺泡腔扩张，胰液积聚，上皮细胞萎缩，形成假性囊肿，或因腺管破坏，胰液分泌受阻，胰液及炎性渗出物被周围之浆膜、腹膜或肠系膜等包裹假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面，其主要症状有低热、腹痛、上腹部包块、少部分有黄疸；②脾静脉血栓形成，由于胰腺纤维化、假性囊肿压迫血管形成脾静脉血栓或脾大等。血栓可延伸至门静脉，导致静脉曲张和消化道出血；③胰源性腹水、心包积液、胸腔积液，常见为腹水，表现为渗出性，淀粉酶浓度增高。为液体从假性囊肿或扩张的胰管漏入腹腔所致；④10%-15%为消化性溃疡，因胰腺分泌碳酸氢钠减少所致；⑤小部分慢性胰腺炎可引发癌变。慢性胰腺炎与导管腺癌的发生关系密切。在炎症反复发作过程中，微环境中的炎细胞浸润以及间质结缔组织增生可促进中、小导管上皮细胞增生，并发生上皮内瘤变，而PanIN则为癌前病变，可发展为原位癌、浸润癌。
知识点8：淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎的临床特点
淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（LPSP）或称为自身免疫性胰腺炎，属于慢性胰腺炎的特殊类型。与慢性胰腺炎不同，患者没有吸烟或酗酒的习惯，一般与其他疾病关系密切，如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、淋巴浆细胞性胆囊炎、溃疡性结肠炎或Sj?gren综合征，在形态学上叶比较类似。另一类经常伴发的疾病如纵隔与腹膜后纤维化、Riedel甲状腺炎以及眼眶的炎性假瘤。基于以上疾病的病因都与免疫系统紊乱相关，临床上患者也常能检测到自身抗体存在，因而LPSP也被称为自身免疫性胰腺炎。目前研究发现，LPSP以及多器官纤维硬化的患者血清中存在高水平的IgG4，这表明此类疾病可能为同一组IgG4相关的硬化性疾病谱。
知识点9：淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎的病理改变
淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
大部分LPSP可累及胰头部，大体改变与胰头癌很难鉴别，也可表现为灰白色质硬的浸润性包块
镜下改变
病变区域可见以中等导管为中心，周围大量淋巴细胞浆细胞为主的炎症细胞浸润，并且可见淋巴滤泡形成，也可见嗜酸性粒细胞和单核组织细胞。导管上皮可萎缩，导管周围可见明显纤维化，部分导管周围可见结节状小导管增生。另一个特征为闭塞性血管炎，浸润的细胞为淋巴细胞和浆细胞。炎症一般累及胆总管与胆囊。有时间质中的成纤维细胞或肌成纤维细胞增生明显时，可以形成类似炎性假瘤的改变
二、囊肿
知识点10：囊性纤维化的临床特点
囊性纤维化临床主要表现为外分泌腺的功能紊乱、分泌液黏稠、黏液腺增生、汗液氯化钠含量增高。临床上有肺、气道、肠道、胰腺、胆道、输精管及子宫颈等的腺管被黏稠分泌物堵塞所引起的一系列症状，而以呼吸系统与消化系统损害最为明显。
知识点11：囊性纤维化的病理改变
囊性纤维化的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
早期可见胰腺导管扩展伴囊肿形成，晚期见胰腺明显纤维化
镜下改变
黏稠分泌物阻塞胰腺外分泌管，早期可见胰管扩张、腺泡扩大形成囊肿，扩张的胰岛管腔内分泌物量显著增多而且黏稠，呈均质嗜酸性颗粒状，也可呈同心层状。胰导管上皮可为扁平或立方状上皮，有时也可为柱状上皮。继而有广泛纤维化伴细胞浸润、萎缩，胰腺体积缩小、变硬，镜下可见胰导管部分扩张，部分呈轻度或高度萎缩状，伴有间质的纤维化。这时应注意与胰腺外分泌部发育不良相区别（其主要的病理改变为胰腺腺泡组织减少或缺乏，完全由脂肪组织取代，胰岛结构正常，胰导管内分泌物不发生浓缩）。外分泌腺管阻塞，胰蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶的分泌不足或缺乏，导致脂肪吸收不良
知识点12：囊性纤维化的并发症
囊性纤维化的晚期并发症有急性胰腺炎，少见。儿童患者发病率为0.5%，常见于成人。CFTR基因突变与慢性胰腺炎关系密切，特别是特发性慢性胰腺炎。此外，有研究报道胰腺囊性纤维化最终发展为胰腺黏液性囊腺癌的病例，提示囊性纤维化患者出现胰腺癌的概率增加。
知识点13：先天性胰腺囊肿
先天性胰腺囊肿以小儿多见，常为多发性，由于胰腺导管及腺泡发育异常引起。可为单房性或多房性，腔内含淡黄色液体。囊壁被覆单层柱状或立方上皮，有时可见鳞状上皮化生，可伴有其他脏器如肝、肾囊肿。
知识点14：潴留性胰腺囊肿
常由于慢性胰腺炎引起导管阻塞，胰液在腺腔或导管中潴留形成。一般体积比较小，常为单发性。囊壁被覆单层立方或扁平上皮，囊腔体积较大时上皮可由于压迫而消失，类似假性囊肿。但是潴留囊肿的囊壁常伴有不同程度纤维化，并伴有炎症反应与出血、钙化。当囊肿壁被覆黏液柱状上皮时，也称为黏液性非肿瘤性囊肿，也有人将其诊为伴有低级别上皮内瘤变的潴留囊肿。
知识点15：淋巴上皮囊肿
淋巴上皮囊肿一般为多房性，被覆鳞状上皮，形态与腮裂囊肿类似，囊壁内含有大量淋巴细胞，可见生发中心。胰腺的淋巴上皮囊肿可能由于胰腺导管突入淋巴结或胰腺内副脾引起。
三、胰腺外分泌肿瘤
知识点16：浆液性囊腺瘤的临床特点
浆液性囊腺瘤的平均发病年龄为60岁，以女性多见，主要表现为VHL综合征的患者中有90%可恶变为浆液性囊腺癌。临床症状不明显，通常在常规体检中发现。血清肿瘤标志物阴性。
知识点17：浆液性囊腺瘤的病理改变
浆液性囊腺瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤边界清楚，表面可呈结节状，切面呈多囊性，类似海绵，囊腔直径为2-10mm，内含清亮的液体，囊腔与胰管不通，中心星状瘢痕为瘤内致密纤维性核心，向周围呈放射状，分隔囊腔呈结节状
镜下改变
镜下观察可见小囊被覆单层立方上皮或扁平上皮，内充满富含蛋白质的浆液。被覆上皮的胞质透明，偶可见嗜酸性核颗粒状，核位于细胞中央，椭圆形且形状一致，核仁不明显。由于胞质内富含糖原，未经过淀粉酶消化的PAS染色可为阳性。核分裂象几乎不可见，上皮细胞无异型性。有时上皮细胞可以呈乳头状向腔内增生突起，但是缺乏纤维血管中轴
知识点18：浆液性囊腺瘤的鉴别诊断
一般浆液性囊腺瘤从大体和镜下都很典型，与其他类型的肿瘤不易相混淆。当病变不典型时，应注意鉴别的疾病有血管瘤、淋巴管瘤或转移性肾透明细胞癌，应用免疫组化便可区分。
知识点19：浆液性囊腺瘤的组织学分类
浆液性囊腺瘤的组织学分类见表
序号
项目
具体内容
1
浆液性寡囊性腺瘤
胰头部常见，肿瘤与周围组织界限不清，无明确包膜，切面呈单个、多个较大的囊腔，充满无色或黄色清亮液体，囊腔直径一般为1-2cm，也有8cm的巨大囊。囊腔排列不规则，被纤维间隔隔开，但缺乏放射状瘢痕。镜下见囊腔被覆上皮与普通型浆液性囊腺瘤相似，但以立方细胞为主，扁平细胞少见，核稍大。此型为良性肿瘤
2
实性浆液性腺瘤
肿瘤大体表现为实性，与神经内分泌肿瘤相似，一般直径为2-4cm，较小，镜下见细胞呈腺泡样排列，几乎不见腺腔，细胞形态与普通型浆液性囊腺瘤相似
3
VHL相关的浆液性囊性肿瘤
35%-90%的VHL病例可发生多发性浆液性囊腺瘤或浆液性寡囊性腺瘤，病变累及范围广，且容易恶变
知识点20：腺泡细胞囊腺瘤的临床特点
腺泡细胞囊腺瘤非常少见，部分为体检偶然发现，部分临床表现为腹痛。
知识点21：腺泡细胞囊腺瘤的病理改变
腺泡细胞囊腺瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤体积相差很大，临床症状明显的患者，其肿瘤分布常为多中心性，胰头、体部多见，也可以累及整个胰腺，而偶尔发现的肿瘤往往比较小，切面为单房或多房性，囊腔与胰管不相通
镜下改变
囊腔内衬单层或多层立方上皮，胞质嗜酸性，与正常的腺泡细胞类似，近基底部的细胞胞质偏嗜碱性，细胞核位于中央、圆形，部分囊壁周围可见小簇分布的腺泡细胞团，一些囊腔可与正常导管相延续，提示该病变可能为化生性改变，而非真性肿瘤
知识点22：腺泡细胞囊腺瘤的鉴别诊断
体积较大的腺泡细胞囊腺瘤应与胰腺其他囊性肿瘤相区别，通过被覆上皮的形态通常便可区分。最重要的鉴别点是腺泡细胞囊腺癌，此型非常罕见，虽然不乏区域可以类似腺泡细胞囊瘤，但是腺泡细胞囊腺癌内的成分更复杂，核明显异性，表现诶成片分布的肿瘤细胞，并有坏死及浸润性生长。
知识点23：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMT）伴异型增生的临床特点
IPMT肿瘤本身能够产生大量的黏液，易堵塞胰管，故临床表现主要与胰管间歇性梗阻有关，常见症状有腹痛、恶心、背部疼痛、体重减轻或反复发作性胰腺炎等，阻塞壶腹部可引起黄疸。病程比较长的患者还可以出现胰腺分泌功能缺陷的表现，如脂肪泻与糖尿病。
知识点24：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMT）伴异型增生的病理改变
导管内乳头状黏液性肿瘤伴异型增生的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
大多发生于胰头部，胰体尾部少见，另有部分可累及整个胰腺。表现为边界清楚的导管内肿物，如累及胰管分支部位可见多房性改变。黏液的分泌量较大，能够引起近端导管扩张，囊壁光滑，或有细小颗粒，呈天鹅绒样外观。如果乳头明显增生，则扩张的导管内可充满乳头状肿物。大体取材时需注意肿瘤与胰管的关系。发生于主胰管的IPMT多见，主要表现为胰管明显扩展，腔内充满黏液，肿瘤自管壁发出向腔内突起，表面呈乳头状，这种类型容易出血上皮高级别异型增生甚至浸润，周围胰腺组织因胰管阻塞呈现慢性胰腺炎改变；发生于分支胰管的IPMT常见于钩突，大体呈多房性，囊腔其实为多个扩展的导管，内充满黏液。囊壁一般较薄，部分区域囊壁间质可见胰腺组织，囊内壁可见数量不等的乳头状突起
镜下改变
导管内乳头状黏液性肿瘤内可见肿瘤细胞呈高柱状，胞质内含有黏液，排列呈乳头状或假乳头状结构，部分区域可由非乳头状上皮构成，间质缺乏卵巢样间质。根据组成腺上皮的异型性分为轻、中及重度异型增生。轻度异型增生的细胞仍为高柱状，极性存在，核稍深染；中度异型增生的细胞呈复层或假复层排列，极性消失，核增大、拥挤、深染；重度异型增生，细胞呈乳头或微乳头结构，可见筛孔或小片上皮向腔内出芽生长，胞质内黏液减少，细胞极性消失，细胞核大深染
知识点25：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMT）伴异型性增生的组织学类型
导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMT）伴异型性增生的组织学类型见表
序号
项目
具体内容
1
胃型
分支胰管多见，被覆上皮与胃小凹上皮相似，胞质内充满黏液，核圆形靠近基底部，可见散在少数的杯状细胞
2
肠型
主胰管多见，被覆上皮表现诶假复层排列，细胞核细长，似雪茄样，杯状细胞多见，类似于结肠绒毛状腺瘤
3
胰胆管型
相对于前两者较少见，多见于主胰管，被覆上皮异型明显，细胞呈立方形，形成纤细分支乳头，形态学表现可与嗜酸细胞亚型核导管内管状乳头状肿瘤重叠
4
嗜酸细胞亚型（IOPN）
大体表现为胰管内呈乳头状、结节状生长的灰棕色肿物，形成的乳头分支纤细复杂，一般被覆多层立方上皮，胞质内富含嗜酸性颗粒，可见胞质内空泡，与雏形腺腔相似，或相互交错呈筛孔样改变，杯状细胞散在分布。此型大多数为高度异型
知识点26：黏液性囊性肿瘤（MCN）伴异型增生的临床特点
黏液性囊腺肿瘤伴异型增生大多发生于女性，平均年龄为49岁，临床表现主要取决于肿瘤的大小，体积较大时可出现周围组织压迫症状。
知识点27：黏液性囊性肿瘤（MCN）伴异型增生的病理改变
黏液性囊性肿瘤伴异型增生的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
主要发生于胰腺体尾部，较少发生于胰头部，可表现为圆形肿物，有纤维性假包膜，可见包膜钙化。切面为单房或多房性。内含较厚黏液，有时可混有出血坏死物。单房性肿瘤的囊腔内壁一般比较光滑，带有光泽，多房性肿瘤的囊腔内壁则一般表现为乳头状或团块状突起。囊腺癌的乳头状突起于多房性特征更为明显。在大多数情况下，囊腔与胰管不通
镜下改变
由两种特征性成分组成，囊壁内层为上皮细胞层，外层为致密的卵巢间质样的结缔组织层。上皮细胞可呈扁平状，或形成乳头状突起，假复层排列或隐窝状凹陷。柱状上皮胞质内富含黏液，经淀粉酶消化后的PAS染色阳性。可出现向假幽门腺、胃小凹、小肠及大肠和鳞状上皮分化的改变。上皮之间可见散在分布的嗜银的内分泌细胞
知识点28：导管内管状乳头状肿瘤（IPTN）的病理改变
导管内管状乳头状肿瘤（IPTN）的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
扩展的胰导管内表现为实性、结节状肿物，一般比较大，可达到9cm，切面呈实性、质中
镜下改变
导管内表现为背靠背紧密排列的腺管构成的肿瘤结节，一些区域可见乳头状结构，细胞形态较一致，呈立方形，胞质内几乎不见黏液，核圆形、卵圆形，可见核分裂象。40%的病例出现浸润成分
知识点29：导管内管状乳头状肿瘤（IPTN）的预后
现有资料表明，IPTN为相对惰性的肿瘤，生存期超过5年的患者为1/3。一些患者可发生复发或淋巴结、肝转移，但患者生存期依然可超过2年，总体预后相对比导管腺癌较好。
知识点30：导管腺癌的临床特点
导管腺癌患者的早期临床表现不典型或无明显症状，晚期由于压迫胆管或侵犯神经等可出现腹痛、黄疸及消瘦等症状，少数患者则以急性胰腺炎为首发表现。磁共振成像（MRI）或计算机体层摄影（CT）可发现占位。粪便、胰液或逆行胰胆管造影（ERCP）下行胰管上皮细胞刷检并且检测KRAS基因突变，能够提高肿瘤的检出率。
知识点31：导管腺癌的病理改变
导管腺癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
导管腺癌质地坚硬，与周围组织分界不清，切面呈黄色或白色，质地较硬。出血坏死不多见，可有微小囊出现。大多数的胰头部导管腺癌直径为1.5-5.0cm，平均为2.5-3.0cm。体尾部肿瘤通常体积更大些。直径2cm的比较少见，体检时也很难发现
镜下改变
根据肿瘤细胞的形态与组织学构象，导管腺癌一般分为高、中、低三种分化程度。大部分导管腺癌分化良好，形成较成熟的腺样结构，间质内明显的纤维结缔组织增生是导管腺癌的显著特点。在同一肿瘤组织中能够出现不同的分化程度，但高分化癌巢中很罕见低分化病灶。另外，胰腺导管腺癌常见神经浸润，包括胰内与胰周神经
知识点32：导管腺癌的组织学类型
导管腺癌的组织学类型见表
序号
项目
具体内容
1
腺鳞癌
由不同特征的产黏液的肿瘤性腺体与鳞状细胞癌混合构成，其中至少占30%鳞状细胞癌成分，或出现未分化和梭形细胞。单纯鳞状细胞癌非常罕见
2
黏液性非囊性癌
亦称为胶样癌，黏液含量超过50%，巨大的黏液湖部分被覆分化良好的立方上皮，其中漂浮瘤细胞团或瘤细胞索。此型肿瘤的性别及年龄分布于导管腺癌相似，肿瘤体积一般较大，与周围组织分界清，有时瘤组织破裂后形成腹膜假黏液瘤。偶尔一些非浸润性导管内乳头状肿瘤分泌的黏液可外溢到间质中，可形成类似黏液性非囊性癌中的黏液湖，但是没有上皮细胞漂浮黏液湖周围可发生明显炎症反应。黏液非囊性癌预后明显优于浸润性导管腺癌，2年和5年生存期分别可达到70%和57%
3
印戒性细胞癌
几乎完全由胞质充满黏液的印戒细胞构成的腺癌，与其他消化道的印戒细胞癌相似，预后特别差，诊断时应首先排除转移的可能
4
未分化癌
又称巨细胞癌，多形性巨细胞癌或肉瘤样癌，这些肿瘤占2%-7%。由嗜碱性多形性巨细胞和/或椭圆形至梭形细胞构成，散在分布于稀疏的纤维间质中。一般癌种中也会带有微灶的非典型腺样成分。主要由梭形细胞构成的癌巢中也会出现鳞状细胞分化的区域。活跃的核分裂象、神经周围、淋巴结以及血管侵犯特别常见。免疫组化表明，角蛋白与波形蛋白同时都能阳性。电镜发现，部分肿瘤内出现较多的破骨样巨细胞，则诊为未分化癌伴有破骨细胞样巨细胞。破骨细胞样巨细胞一般出现在出血区域，胞质内含有含铁血黄素，有时也带有吞噬的单核细胞，角蛋白和p53阴性，巨噬细胞标志物KP1等阳性。此型肿瘤发病年龄在32-80岁，患者平均年龄为60岁。部分与黏液囊性癌并存。近期报道提示，此型肿瘤的平均存活期为12个月
5
髓样癌
分化很差的恶性肿瘤，缺乏腺样分化区域，边缘为推进式生长，间质纤维成分很少，可见较多淋巴细胞浸润，应与腺泡细胞癌区别。一些髓样癌患者可出现Lych综合征
6
肝样腺癌
此型非常少见，表现为肿瘤出血肝细胞癌样分化区域，细胞呈多角形，核大异性，胞质丰富嗜酸性，肿瘤可为腺泡细胞癌、导管腺癌或神经内分泌癌。肿瘤细胞表达AFP和肝细胞特异性抗原。仅有AFP阳性不足以诊断肝样腺癌，胰母细胞瘤与部分导管腺癌、神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌也能表达少量AFP。诊断肝样腺癌前应排除原发性肝细胞癌胰腺转移
知识点33：导管腺癌的预后
大多数导管腺癌患者就诊时已经是中晚期，通常出现侵犯大血管或远处转移。行手术切除后，发生于胰头部的导管腺癌患者，5年生存期约5%，而胰体尾部的患者相对差些，约12%。肿瘤TNM分期、切缘情况、分化程度等为影响预后的主要因素。
知识点34：实性假乳头状肿瘤的临床特点
实性假乳头状肿瘤占胰腺外分泌部肿瘤的0.9%-2.7%，虽然被归入胰腺外分泌部肿瘤，但目前仍然认为其起源不明。此病症主要发生于青春期或生育期的年轻女性，男性少见。患者一般缺乏明显的临床表现，多为上腹部疼痛，伴有或不伴有恶心、呕吐，甚至可完全没有症状，肿瘤血清标志物CEA与CA19-9也均为正常水平。CT与超声内镜显示为边界清楚的囊实性改变，可见出血。
知识点35：实性假乳头状肿瘤的病理改变
实性假乳头状肿瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
主要表现为大的圆形的边界清楚的肿物，直径为8-10cm，可见包膜，可出现钙化，多发性罕见，切面为结节状棕黄色实性改变，有出血坏死或囊者心区域内充满坏死组织，体积较小的肿瘤坏死区域可较少，以实性区域为主。很少按时转移或向周围组织浸润，主要转移方式为向邻近淋巴结或向肝、腹膜及大网膜转移
镜下改变
主要表现为由形态一致的类似内分泌来源的肿瘤细胞围绕着透明变性的纤维轴心呈放射状排列，形成假乳头状结构，乳头中央可见透明变性的纤维轴心。肿瘤细胞形态均一，核较圆，主要位于细胞中央，核仁清楚，核分裂象罕见，胞质轻度嗜碱性。部分肿瘤细胞内或胞质外可以出现含有耐淀粉酶消化的PAS阳性颗粒。在某些实性区域，可见泡沫样细胞包绕胆固醇结晶或异物巨细胞样细胞，部分肿瘤区域可见出血坏死灶。转移灶中的肿瘤形态类似原发灶，但核分裂象增多，细胞异型较明显。大部分肿瘤细胞的生物学行为良好，少数可出现包膜、神经浸润与血管侵犯，但并不增加肿瘤的恶性生物学行为，一些缺乏包膜、神经与血管侵犯的肿瘤仍然会出现远处转移，因而现在将其归入低度恶性肿瘤
知识点36：实性假乳头状肿瘤的鉴别诊断
实性假乳头状瘤的病理诊断应与胰岛细胞瘤、囊腺瘤、囊腺癌、胰母细胞瘤、腺泡细胞癌等区别，特别是胰岛细胞瘤与部分分化程度低的导管腺癌。胰腺实性假乳头状肿瘤（SPN）相似于胰岛细胞瘤，特别是呈实性、小梁状排列的内分泌肿瘤，其组织学形态均表现为细胞核较圆，位于细胞中央，核仁明显，胞质嗜酸或嗜碱性，细胞围绕排列成乳头状结构。偶见胰岛细胞瘤中出现透明细胞或胞质富含脂质的泡沫细胞。
知识点37：实性假乳头状肿瘤的预后
行手术完整切除后，可以治愈的患者达85%-95%，少数发生局部复发、腹膜播散甚至远处转移。即便发生了复发转移，患者的带瘤生存期也比较长。极少数死于复发转移的病例一般出现了去分化成分，大大增加了肿瘤的恶性程度。
知识点38：腺泡细胞癌的临床特点
腺泡细胞癌的男性发病率略高于女性，少部分可以发生于儿童。起病症状不明显而且非特异，临床表现为腹痛、恶心或腹泻等消化道症状，黄疸少见。部分病例可以出现高脂肪酶分泌综合征，表现为广泛播散的皮下脂肪坏死及关节疼痛，血清脂肪酶活性升高。
知识点39：腺泡细胞癌的病理改变
腺泡细胞癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
一般边界比较清楚，可以出现多个结节。质地软，呈鱼肉状，颜色为黄色至棕黄色，可见坏死或囊性退变区。肿瘤大多位于近胰腺包膜区域，能向周围组织如十二指肠、脾脏或主干脉管浸润。大多向周围淋巴结及肝转移，其他远处脏器转移少有报道
镜下改变
较大结节内部存在纤维间隔，但是实性瘤体内的纤维组织增生少见，由于局部缺血可见肿瘤组织坏死，肿瘤内部的血管较丰富。典型的肿瘤细胞形成腺泡样结构，常混有小梁状或实性排列的细胞团，呈现筛状改变，有的小腔可扩张成腺样结构，但一般不形成由基质包裹的独立的腺体。以前认为是微腺癌的病例中大部分都是腺泡细胞癌。腺泡细胞癌的另一种类型就是能形成实性瘤体，团块状分布的肿瘤细胞部分形成腺泡结构，被间质小血管分隔开。细胞失去极性，但是与血管相邻的那部分细胞则又出现了较为明显的极性。细胞胞质较稀疏，嗜碱性或嗜酸性均可出现，含细小颗粒，表明了酶原颗粒的存在。核呈圆形或椭圆形，形态一致，核多形性不明显，核仁位于中央，核分裂象的数目不一，平均为14个/10HP。淀粉酶消化后PAS染色阳性。肿瘤细胞脂肪酶染色阳性
知识点40：腺泡细胞癌的组织学类型
腺泡细胞癌的组织学类型见表
序号
项目
具体内容
1
腺泡细胞囊腺癌
表现为伴有囊性结构的腺泡细胞癌。肿瘤直径一般很大，平均24cm，界限清楚，切面表现为较多囊腔形成，与浆液性微囊性肿瘤相似，中央呈星状瘢痕，镜下见囊内衬腺泡细胞癌成分，免疫表型与腺泡细胞癌相似
2
混合性腺泡细胞癌
与腺泡细胞癌混合的成分可为导管腺癌、神经内分泌肿瘤，命名按照混合的成分而定，可为“混合性导管腺泡细胞癌”“混合性内分泌-腺泡细胞癌”“混合性导管-内分泌-腺泡细胞癌”
知识点42：腺泡细胞癌的鉴别诊断
腺泡细胞癌应与神经内分泌肿瘤相鉴别。两者均表现为实性肿块、腺样或腺泡样分布、间质较少、核相对一致性等特点，但是腺泡细胞癌呈腺泡分布的区域更广泛，胞质嗜酸性颗粒状，核分裂象常见（超过10个/10HPF）。神经内分泌肿瘤内间质成分相对较多，可表现为淀粉样变、透明变性样改变，细胞排列以管状、梁索状为主，或单行排列，核染色更细腻。对于部分无法判断的可依靠免疫组化加以鉴别。其他应区别的肿瘤还有实性假乳头状肿瘤与胰母细胞瘤等。
知识点43：腺泡细胞癌的预后
腺泡细胞癌虽然表现为侵袭性生长，但要优于导管腺癌，其5年生存率为25%-50%。决定预后的因素主要有肿瘤分期，包括淋巴结或远处转移。发生高脂肪酶分泌综合征的患者预后通常较差，因常伴有肝转移。
知识点44：浆液性囊性癌的临床特点
浆液性囊性癌一般比较少见，多发生于胰尾部，临床主要表现为腹痛、腹泻等非特异性消化道症状，血清学CA19-9与CEA正常或轻微升高，
知识点45：浆液性囊性癌的病理改变
浆液性囊性癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
与浆液性腺瘤相似，但体积更大，可以向周围脏器侵犯、淋巴结或远处转移
镜下改变
组织学改变类似于浆液性腺瘤，细胞立方形，胞质富含糖原呈透明样，但是可出现局部核异型性，可见神经浸润及血管侵犯。与浆液性囊腺瘤的鉴别要点在于胰外器官侵犯或发生转移，胰内局部侵袭性生长虽然不足以诊断癌，但仍需要密切随访
知识点46：浸润性黏液性囊性癌的临床特点
浸润性黏液性囊性癌临床主要表现为占位性症状，局部浸润生长可以引起黄疸。女性好发，一般年龄为40-50岁，浸润性黏液性囊腺癌的发病年龄要略大些，提示浸润性改变可能是由原来的良性或交界性病变转变而来。70%的黏液性囊腺癌患者血清CA19-9升高。
知识点47：浸润性黏液性囊性癌的病理改变
浸润性黏液性囊性癌的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
以胰头部多见，大体改变与黏液性囊腺瘤类似，但囊内壁可出现乳头样或菜花样突起，甚至局部呈实性，提示浸润性生长方式
镜下改变
黏液性囊腺癌可分为浸润型与非浸润型，被覆上皮表现为高级别的上皮内瘤样病变，细胞增生为乳头状不规则分支生芽，核复层，异型性明显，且核分裂象常见。浸润型癌则可见癌细胞向周围基质侵袭性生长，形态与导管腺癌类似，也可见未分化癌、肉瘤样癌、腺鳞癌及胶样癌等高级别浸润癌成分。当出现浸润癌病灶时，需明确癌的类型，往往与患者预后关系密切。有时浸润癌病灶很微小，需广泛取材，才能避免漏诊。与黏液性囊腺瘤类似，癌内也可见囊壁存在卵巢基质样结缔组织，由致密排列的梭形细胞构成，椭圆形或长梭形，胞质稀疏。基质可呈不同程度的黄素化改变，可表现为单个或成簇的类上皮细胞，胞核椭圆形或圆形，胞质丰富、透明或嗜酸性，有些似卵巢中的门细胞
知识点48：浸润性黏液性囊性癌的预后
非浸润性癌完整切除患者预后较好，而浸润性癌患者术后2年生存率为67%，5年生存率为50%，主要取决于浸润程度与浸润癌的类型，无法行手术治疗的患者2年生存率仅为10%-20%。所以不能将这2种类型笼统诊断为黏液性囊腺癌，应加以区分。
知识点49：浸润性导管内乳头状黏液腺瘤（IPMT）的临床特点
浸润性IPMT的男性发病率高于女性，临床症状除常见的腹痛、腹泻或反复性胰腺炎症状以外，还可表现为间歇性胰管阻塞、脂肪泻或糖尿病症状，MRCP显示胰管扩展，内充满乳头状新生物。浸润明显的患者还可出现黄疸。
知识点50：浸润性导管内乳头状黏液腺瘤（IPMT）的病理改变
浸润性IPMT的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
与导管内乳头状黏液性腺瘤类似，但在肿瘤基底部常可出现实性区域，提示浸润性生长。部分呈多房性改变的病例中，囊壁增厚或间质呈胶冻样，类似胶样癌的大体改变
镜下改变
可分为浸润性与非浸润性IPMT。非浸润性IPMT可见异型增生的上皮细胞呈乳头状或微乳头状排列，并可以出现筛孔状结构。细胞无极性，胞质内黏液含量减少，核增大且多形性明显，可见核分裂象。50%的浸润性癌成分可呈胶样癌改变，若其中向导管外侵袭的肿瘤组织占了总体积的大部分，则可直接诊为胶样癌。若取材充分，几乎所有的胶样癌内均可找到IPMT样区域。其他浸润性癌成分也可为导管腺癌。浸润的病灶很小，局限于导管壁内，称为微浸润
知识点51：浸润性导管内乳头黏液腺瘤（IPMT）的预后
行外科手术切除后，非浸润性IPMT5年生存率高达95%，而浸润性IPMT的预后，主要取决于浸润性癌的成分，但相对于非IPMT相关的浸润癌较好，平均5年生存率为40%。
知识点52：胰母细胞瘤（PBL）的临床特点
胰母细胞瘤是一种罕见的婴幼儿胰腺低度恶性的肿瘤，好发于小儿，约占儿科胰腺肿瘤的25%，大部分不超过10岁，平均年龄4岁，也有少部分发生于成年人，临床症状不特异，可出现腹痛、腹泻、恶心及呕吐。
知识点53：胰母细胞瘤的病理改变
胰母细胞瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
通常肿瘤较大，界限清楚，大部分为实性，偶尔出现囊性，主要由多个边界清楚的小结节构成，质地软，常见坏死
镜下改变
肿瘤分成多个分界清楚的细胞团，呈腺泡状、腺样或实性巢状生长，其中混有散在的鳞状上皮巢。鳞状上皮巢是胰母细胞瘤的特征之一，其形态多样，可见由巨大的细胞团块、类上皮细胞样、梭形细胞构成的螺旋状结构或明显角化的鳞状细胞巢。其中细胞核比周围间质细胞的要大，呈椭圆形，鳞状上皮巢的组分级出现频率变化多样，在不同的病例及肿瘤的不同区域均不同。除了外腺泡样和鳞状上皮巢结构，胰母细胞瘤可出现神经内分泌样分化或导管分化区域，少数还可见原始小细胞成分，类似PNET。肿瘤间质细胞也比较丰富，可出现骨样或软骨样基质，高级别的梭形细胞成分少见
知识点54：胰母细胞瘤的鉴别诊断
胰母细胞瘤应与腺泡细胞癌相鉴别，特别是以腺泡分化为主其余成分较少的胰母细胞瘤，这时找到鳞状上皮巢就更符合胰母细胞瘤的诊断。其次是年龄，腺泡细胞癌一般发病年龄较大。其他应与胰母细胞瘤区别的肿瘤还有神经内分泌肿瘤和实性假乳头状瘤。
知识点55：胰母细胞瘤的预后
胰母细胞瘤为恶性程度高、侵袭性强的高级别肿瘤，易出现复发，行术后的5年生存率为65%，而无法进行手术治疗的患者生存期一般5年。小儿发生胰母细胞瘤由于肿瘤侵袭性生长和转移少见，故预后相对于成年人较好。
四、胰腺内分泌肿瘤和瘤样病变
知识点56：胰腺神经内分泌肿瘤的临床特点
根据有无功能性激素产生，胰腺内分泌肿瘤可分为功能性肿瘤与非功能性肿瘤。功能性肿瘤主要表现为相应释放的激素产生的临床综合征，如胰岛素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤与胃泌素瘤等。非功能性肿瘤则不伴有激素综合征，但有一部分患者血液中仍能检测到低水平的激素升高，如胰多肽等。直径0.5cm的肿瘤，被称为微腺瘤，一般为无功能性。
知识点57：胰腺神经内分泌肿瘤的病理改变
胰腺神经内分泌肿瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
一般界限清楚，单发，根据含血量的多少，切面呈白色、黄色或棕色。一般功能性肿瘤由于临床表现明显，故容易早期发现，肿瘤相对较小；而无功能性肿瘤一般在体检的发现或由于肿瘤体积增大而引起相应的压迫症状，故相对较大
镜下改变
肿瘤细胞一般呈实性、梁状、腺样、脑回样、腺泡样、器官样或假菊形团样排列，细胞形态较一致，核圆形居中，可见清晰核仁，偶见胞质富含脂质，呈空泡样或透明样，或嗜酸性变。间质可见不同程度的纤维化或富含血窦。一般功能性和无功能性的形态特点类似，仅从HE切片上无法鉴别，需要结合免疫酶标结果，但有两个例外：胰岛素瘤间质常见淀粉样变；十二指肠壶腹周围的生长抑素瘤可表现为间质含砂粒体的腺样结构
知识点58：胰腺内神经内分泌癌的临床病理分型
胰腺内神经内分泌癌的临床病理分型见表
项目
NET-G1
NET-G2
NET-G3
以往命名
高分化神经内分泌肿瘤
高分化神经内分泌癌
低分化神经内分泌癌
形态特征
良性特征
良性特征
低分化改变
核分裂象（10HP）
2个
2-20个
20个
Ki-67指数
≤2%
3%-20%
20%
知识点59：胰腺神经内分泌肿瘤的鉴别诊断
胰腺神经内分泌肿瘤的鉴别诊断：①实性假乳头状肿瘤。SPT与NET在形态学与免疫表型上有部分相似点，但SPT通常缺乏临床激素综合征表型，生育期女性多见，镜下呈假乳头结构或细胞成簇排列，间质见出血、胆固醇结晶、泡沫细胞聚集或出现破骨样巨细胞，虽然CD10和CD56阳性，但嗜铬素A一般阴性，而且β-catenin几乎%核阳性；②腺泡细胞癌。同样组织学上区别较困难，通过trypsin、chymotrypsin、脂肪酶和α-1-antitrypsin等标志物可区分。
知识点60：胰腺神经内分泌肿瘤的预后
影响预后的主要因素有：肿瘤大小、有无侵犯（包膜、血管和神经）、有无淋巴结或器官转移、有无坏死、核分裂象多少等。
知识点61：瘤样病变
瘤样病变见表
项目
具体内容
胰岛增生
胰岛细胞数目绝对增多引起局部肿块，可见于糖尿病母亲产下的婴儿、新生儿红细胞增多症、Beckwith-Wiedemanne综合征、遗传性酪氨酸血症及Zellweger综合征等遗传性疾病，镜下可见胰岛的体积与数目明显增多，但其中的内分泌细胞的分布类似正常胰岛，或B细胞轻度增加，需要与慢性胰腺炎时出现的胰岛聚集和内分泌部的微腺瘤相鉴别
胰岛聚集
见于慢性胰腺炎。病变区域腺泡萎缩，间质纤维化，胰岛成分可以相互聚集成簇。胰岛开始出现萎缩时，胰岛可呈现腺样外观，似“假浸润”，甚至还能包绕神经。胰岛内的内分泌细胞的类型与正常胰岛相似，细胞无明显异型
胰岛细胞增生症
见于糖尿病目前所生的婴儿，多发生于新生儿或2岁以下婴幼儿，也为先天性胰岛细胞增生症或胰岛母细胞增生症，部分可发生于成年人。临床表现为持续性低血糖与高胰岛素血症。先天性胰岛细胞增生症是由于基因突变引起，如ABCC8和KCNJ11，导致基因功能缺失引起胰岛细胞腺瘤样增生，特别是B细胞，导致持续性胰岛素分泌。成年人胰岛细胞增生症是由于B细胞功能紊乱引起，可能与遗传缺陷或病理性肥胖因体重减轻而发生的代谢和激素变化过程有关
胰岛异型增生
见于多发性内分泌肿瘤综合征1型（MEN1）。胰岛细胞在排列与细胞特征上均具有异型性，呈梁状排列，与内分泌肿瘤类似，但是病变范围0.5mm
五、胰腺内、外分泌的肿瘤
知识点62：混合性腺泡-内分泌癌
混合性腺泡-内分泌癌是胰腺混合性癌中最多见的类型，一般以腺泡细胞癌成分为主，由于腺泡细胞癌的形态学特征和内分泌癌比较类似，因而一般此类混合性癌中的内分泌分化的部分一般需要通过免疫组化标记才能加以识别。肿瘤呈侵袭性生长，预后与腺泡细胞癌相似。
知识点63：混合性导管-内分泌癌
混合性导管-内分泌癌主要是指具备导管腺癌以及内分泌癌成分的混合性癌。胰腺内分泌肿瘤中具备局灶性腺样分化、包含正常非肿瘤性导管及导管腺癌中包含有非肿瘤性胰岛细胞不归入此类。混合性导管-内分泌癌中的内分泌癌成分一般分化较低，其生物学行为类似于导管腺癌，预后较差。
知识点64：混合性腺泡-导管-内分泌癌
此类混合性癌中同时存在腺泡、导管与内分泌三个方向分化，各自占25%以上，是混合性癌中最少见的类型。由于导管分化与腺泡分化在形态学上容易区分，内分泌分化区域一般HE染色较难辨认，需依靠免疫组化标记，因而混合性腺泡-导管-内分泌癌易与混合性腺泡-导管腺癌混淆。
六、胰岛疾病
知识点65：糖尿病
糖尿病是一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪与蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病。糖尿病的主要特点是高血糖、糖尿。临床上主要表现为多饮、多食、多尿与体重减轻（即“三多一少”），可以使一些组织或器官发生形态结构改变与功能障碍，并发酮症酸中毒、多发性神经炎、肢体坏疽、失明与肾衰竭等。本病发病率日益增高，已经成为世界性的常见病、多发病。
知识点66：糖尿病的分类
糖尿病的分类见表
分类
具体内容
原发性糖尿病
胰岛素依赖型糖尿病
又称为1型或幼年型，大约占糖尿病的10%。其主要特点是青少年发病，起病急，发展快，病情重，胰岛B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛素分泌绝对不足，血中的胰岛素降低，从而引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素
非胰岛素依赖型糖尿病
又称为2型或成年型，大约占糖尿病的90%，其主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或降低，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。本型病因、发病机制不清楚，认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致
继发性糖尿病
指已知原因造成胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病，如炎症、肿瘤、手术或其他损伤和某些内分泌疾病（如肢端肥大症）、甲亢、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤和类癌综合征等
知识点67：糖尿病的病理改变
糖尿病的病理改变见表
项目
病理改变
胰岛病变
1型糖尿病早期为非特异性胰岛炎，继而胰岛B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死及消失，胰岛变小、数目减少，纤维组织增生及玻璃样变；2型糖尿病早期病变不明显，后期B细胞减少，可见胰岛淀粉样变性
血管病变
毛细血管和细、小动脉内皮细胞增生，基膜明显增厚，血管壁增厚、玻璃样变性且变硬，血压增高；有的血管壁发生纤维素样变性与脂肪变性，血管壁通透性增强；有的可有血栓形成或管腔狭窄，导致血液供应障碍，引起相应组织或器官缺血、功能障碍和病变。电镜下，可见内皮细胞增生，基膜高度增厚，有绒毛样突起，突向管腔，内皮细胞间连接增宽，可见窗孔形成，有的管壁有纤维素样坏死，有的地方有血小板聚集，血栓形成。大、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化，粥样硬化病变程度重
肾脏病变
肾脏体积增大，结节性肾小球硬化；弥漫性肾小球硬化，肾小管-间质性损害，血管损害；肾乳头坏死
视网膜病变
早期可表现为微小动脉瘤与视网膜小静脉扩张，继而渗出、水肿、微血栓形成与出血等非增生性视网膜病变；还可由于血管病变引起缺氧，刺激纤维组织增生、新生血管形成等增生性视网膜性病变；视网膜病变可造成白内障或失明
神经系统病变
周围神经可因血管病变引起缺血性损伤或症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失与肌肉麻痹等，脑细胞也可发生广泛变性
其他组织或器官病变
可出现皮肤黄色瘤、骨质疏松、肝脂肪变和糖原沉积、糖尿病性外阴炎及化脓性和真菌性感染等
知识点68：胰岛细胞瘤的临床特点
胰岛细胞瘤好发部位依次是胰尾、体、头部，异位胰腺也可发生。可见于20-50岁成人。
知识点69：胰岛细胞瘤的病理改变
胰岛细胞瘤的病理改变见表
项目
病理改变
肉眼改变
肿瘤大多为单个，体积较小，1-5cm或更大，可重达g，圆形或椭圆形，边界清楚，包膜完整或不完整，色浅灰红或暗红，质软、均质，可继发纤维组织增生、钙化、淀粉或黏液样变性和囊性变
镜下改变
瘤细胞排列形式多样，有的呈岛片状（似巨大的胰岛）或团块状，有的呈脑回状、索带状、梁状、腺泡和腺管状或呈菊形团样结构，还可呈实性、弥漫、不规则排列及各种结构混合或单独排列
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