昨日学术交流，我分享了一个线粒体糖尿病的病例，由此谈到特殊类型糖尿病容易被忽视的问题，引起了一些共鸣，今天整理后分享一下我的PPT，以期抛砖引玉。
WHO版将糖尿病分为4类：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，20年后年WHO更新了糖尿病的分类，将糖尿病分为6种类型。
其中特殊类型糖尿病无多少变化，这个看起来默默无闻的糖尿病类型好像多年来一直被很多医生忽视，导致了临床中很多这类病人被误诊、漏诊和误治，进而造成了诸多不良结局。
单基因糖尿病容易被误诊为1型糖尿病或2型糖尿病，有数据表明，4%-5%的45岁以前发病的2型糖尿病及1%的1型糖尿病是单基因糖尿病。研究显示在全球糖尿病人群中，线粒体DNA(mtDNA)突变引起的糖尿病约占1.5%，国内报道在随机挑选的糖尿病人群中为0.4%-1.8%，在有糖尿病家族史、发病早(≤45岁)、体型非肥胖、口服降糖药失效的糖尿病人群中筛查则可升至2.5%-11.1%，在2型糖尿病患者中占1.69%。约80%的MODY（青少年的成人起病型糖尿病）被诊断为1型糖尿病或2型糖尿病，MODY在全球糖尿病总数中约占1%，在中国糖尿病总数约占1%-2%。年发表的一项研究显示，挪威15岁以下糖尿病患者中高达6.5%的自身抗体阴性儿童患有MODY，其中三分之一的儿童此前未被认为是MODY。在出生后6个月内诊断出的糖尿病最有可能是单基因新生儿糖尿病，而非T1DM，大约一半为暂时性新生儿糖尿病并且糖尿病可恢复，大约一半的永久性新生儿糖尿病患者存在KCNJ11或ABCC8基因的突变，这些个体中的大多数最终可以用口服磺脲类药物治疗，并且不需要胰岛素。
单基因糖尿病有很强的家族遗传性（女性线粒体糖尿病患者子女均可能患病，MODY有50%的概率遗传至下一代），且治疗方案与普通1型或2型糖尿病有很大区别，误诊的后果是严重的，无论对患者个人还是其家庭、家族来说。
比如，线粒体糖尿病如果被误诊，对个人：1.误用双胍增加乳酸酸中毒风险；2.可能未及时调整为积极的胰岛素方案，长期控制欠佳的血糖导致胰岛β细胞功能进一步丢失；3.未用改善线粒体功能和抗氧化的药物，增加不良结局、降低生活质量。对家庭：线粒体糖尿病呈母系遗传，女性患者子女均可患病，如果及时识别，可以通过线粒体移植或者选择男性胎儿（精子中的线粒体会被卵子中的泛素水解酶降解，因而父源性线粒体DNA不能遗传后代）打断“子子孙孙无穷匮也”的恶性循环。对家族：个人被误诊后无法在家族中预警，否则可以通过家族基因筛查，识别已发病但症状不明显者或者携带突变基因但尚未发病者，进而提前知晓，进行有效干预。
MODY如果被误诊，对个人：1.无论西方还是中国人群，GCKMODY是最常见的MODY类型，而GCKMODY导致终身轻度空腹高血糖，且很少随年龄增长而恶化，这些人很少出现微血管并发症，通常只需饮食控制而不需要降糖药物治疗。年轻患者如果被误诊为1型糖尿病后除了需承受常年胰岛素注射的生理和心理的痛苦，同时血糖反而控制更差（高血糖与低血糖波动），胰岛素治疗弊远大于利；2.发病率第2、3位的HNF1αMODY和HNF4αMODY，患者对磺酰脲类药物的降糖反应非常敏感，而不是被误诊后的胰岛素治疗。对家庭（下图）：GCKMODY母亲如果怀有健康胎儿，孕期大多需要胰岛素严格控制血糖，如果怀有GCKMODY胎儿（50%概率累及），则不需要用各种方法（包括胰岛素）来控制血糖就能得到健康的新生儿，相反，如果错误将母亲的血糖降至上述目标范围，GCKMODY胎儿有生长受限风险，反而过犹不及，很可能得到低体重新生儿。对家族：误诊后无法家族预警，无法早期筛查、识别、诊断和干预。
单基因永久性新生儿糖尿病如果被误诊为1型糖尿病，小儿需承受每日多次胰岛素治疗的生理和心理痛苦，承受反复低血糖的诸多伤害，而原本低剂量的口服磺脲类药物可能会带来更佳的血糖控制，应用胰岛素弊远大于利。
PPT中也同时展示了几例内分泌疾病导致的特殊类型糖尿病——库欣综合征和肢端肥大症。这两类疾病对我们内分泌科医生来说并不陌生，如果患者是以紫纹或面容改变这样典型主诉来就诊大家都不会漏诊。但是如果症状、体征不典型的患者是以普通糖尿病的身份就诊的，临床医生如果没有较好的警觉性和业务能力，误诊、漏诊的概率会大大增加，而这对患者远期预后来说是致命的。
库欣综合征患者的死亡率较正常人群高4倍，因其最重要和最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者死亡原因大多为心、脑血管事件或严重感染。但当高皮质醇血症缓解后，其标准化的死亡率与年龄匹配的普通人群相当。
肢端肥大症患者长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。此外，垂体肿瘤压迫症状、糖尿病、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及结肠癌等恶性肿瘤发生率也会相应增加，这些代谢紊乱性疾病和并发症严重影响患者的健康和生存质量，导致患者寿命缩短，临床上诊断和治疗的延误会使这些并发症发生率明显增加。
无论库欣综合征还是肢端肥大症导致的糖尿病，它的危害性远远大于普通糖尿病，如果误诊后按照普通糖尿病治疗，即使用ASCVD获益最佳的降糖药，3.8年花费较大的利拉鲁肽注射治疗也只能减少22%的心血管死亡，远远满足不了针对显著增加的致残/死亡率的治疗需求。而一旦被我们临床识别，进而筛查、确诊，最后通过很小的代价——微创手术切除＜1-2cm的腺瘤，患者的糖尿病、高血压可能被治愈，脱离降糖药或者降压药，同时最多减少约80%的死亡率。这两类特殊类型糖尿病的诊断与否对患者的预后来说可谓天壤之别。
总的来说，特殊类型糖尿病总体比例并不低，加之我国庞大的糖尿病基数，特殊类型糖尿病患者的数量是巨大的。但因各种原因，特殊类型糖尿病并未得到应有的重视，导致了临床中的误诊、漏诊和误治，有些给患者个人、家庭甚至家族带来了灾难性的后果。希望这篇小文和PPT对诸位能有所帮助，让我们一起
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