糖尿病合并结核病的治疗及胰岛素的选择

防治结核病刻不容缓

我国是结核病高发国家之一。糖尿病患者由于自身免疫力下降，容易继发各种感染，尤其是结核的感染。据统计，糖尿病人肺结核的患病率是普通人的3～5倍，而且病人一旦血糖控制欠佳，往往导致肺结核病情恶化。糖尿病代谢紊乱可促使结核病迅速恶化，结核病进展又可加重糖尿病的代谢紊乱，两病相互影响。

原则上坚持两病同时治疗，在正规抗结核治疗的同时，积极控制糖尿病。由于糖尿病对肺结核的影响大于肺结核对糖尿病的影响，因此首先要积极地控制糖尿病，才能使抗结核化疗有效，同时，也要对肺结核进行有效的化疗使肺结核好转，才可能有利于糖尿病的控制。

国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗有5个要点，分别为：饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。

一.饮食治疗

饮食治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，所有糖尿病患者均应采取合理的饮食治疗。主要包括两方面的内容：一是要控制饮食，二是要合理营养。

碳水化合物即糖类物质，是主要的供能营养素。碳水化合物是构成机体的重要物质并参与细胞的多种活动。目前认为，糖尿病患者膳食的总热量中碳水化合物应占55%～65%。

蛋白质是生命和机体的物质基础，机体的所有重要组成部分都需要蛋白质参与。脂肪是人体的重要组成部分，应严格限制动物性脂肪的摄入，植物性脂肪应占脂肪总摄入量的40%。

另外，糖尿病患者还应注意维生素A、B、C、D和钙的摄取。实施糖尿病营养计划需注意的问题：每日进餐的时间、数量、质量应保持一定的规律性和稳定性。

二.运动治疗

运动能提高胰岛素敏感性，有利于控制血糖，改善脂质代谢，矫治肥胖体型，改善机体各系统的生理功能。对于结核病合并糖尿病患者来说，运动需量力而行，结核中毒症状明显或咯血者暂不宜锻炼；结核病合并糖尿病患者多消瘦且体力不足，适合低强度的活动。运动时间开始以持续5～10分钟为宜，以后根据患者自我感觉情况可考虑逐渐增加。

同时，正在应用胰岛素或降糖药物治疗者应避开药物作用的高峰时间进行运动。在运动时应随身携带某些吸收较快的碳水化合物如糖果、饼干、水果或饮料等，以备低血糖时食用。

三.药物治疗

口服降糖药目前常用的口服降糖药有磺脲类、格列奈类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂类和噻唑烷二酮类5种。其中磺脲类和格列奈类属于胰岛素促泌剂，主要功能为刺激胰岛素分泌；双胍类、α-糖苷酶抑制剂类和噻唑烷二酮类则为非胰岛素促泌剂类，通过其他机制发挥降糖作用。

四.胰岛素治疗

胰岛素治疗适应证：①糖尿病酮症或酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；②合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；③外科手术围手术期；④妊娠或分娩；⑤2型糖尿病口服药物原发性或继发性失效或出现药物严重不良反应。

胰岛素的使用方法

1.初剂量的选择：量宜小，以后根据临床调整，直至满意。①1型糖尿病：3～4次/日短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次之，如需4次/日则睡前量最小；②2型糖尿病：灵活掌握，根据血糖水平及并发症情况而定。可1次注射8～12U短效、中效或预混胰岛素，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型糖尿病患者4次/日胰岛素使用。可与磺脲药合用；③初剂量选择方法：可根据4次或4段尿糖含量、24小时尿糖量及血糖水平或采用胰岛素治疗前口服降糖药用量估算，也可采用经验法，即将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前。

2.剂量的调整：①先调整饮食及体力活动，血糖稳定，后再调胰岛素；②每次的日加减总量不宜过大，一般≤8U，1型糖尿病患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎；③每次调整后，一般应观察3～5天再作下次调整；④尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。

3.注射次数的调整：利于控制血糖为主。一般先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或长效胰岛素。①改为短效+中效胰岛素：可以任意比例混合使用，常用比例为1:1左右，中效胰岛素可略多；②加用长效胰岛素：将2次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素。长效胰岛素不宜超过短效胰岛素的1/2，晚睡前长效胰岛素用量一般≤8U。如早12U、午8U可改为：短效胰岛素+中效胰岛素为10U+10U，早餐前用；或短效胰岛素+长效胰岛素为16U+4U、15U+5U、13U+7U或12U+8U早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取短效胰岛素。

4.注射品种的调整：从普通胰岛素改为高纯品，从牛或猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。胰岛素治疗出现的不良反应有过敏反应、胰岛素浮肿、皮下脂肪萎缩、低血糖症、胰岛素抗药性、体重增加。

五.血糖监测

需监测血糖的患者①所有使用胰岛素治疗的患者；②容易发生低血糖或对低血糖不能感知的患者；③糖尿病合并妊娠者；④年老或合并有肾脏病的患者；⑤病情不稳定，血糖波动大的患者；⑥容易发生糖尿病酮症酸中毒的患者。

血糖自我监测的日记内容①测血糖的日期、时间；②血糖值；③其他相关检验如糖化血红蛋白等；④注射胰岛素或口服降糖药的时间、种类和剂量；⑤任何影响血糖的因素，如进食的食物种类及数量、运动量、患病情况等；⑥低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系，症状的体验等。

糖尿病健康教育糖尿病教育的目的是让患者了解糖尿病的有关知识，学会自我管理所需的技能，并能以乐观积极的心态接受治疗。

结核病的治疗

糖尿病合并结核病时，在治疗上需要两者兼顾，尤其需要考虑药物的相互影响以及不良反应的叠加。

抗结核药物与降糖药物的相互作用年RuslamiR等对合并2型糖尿病的肺结核患者强化期抗结核药物的药代动力学进行了研究，结果显示，合并糖尿病和无糖尿病的结核病患者利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的药代动力学参数没有差异，3种药物0～24小时药时曲线下面积、峰值浓度与空腹血糖水平无关联。两组患者3种抗结核药物的吸收和清除也无差别。血糖控制在正常水平后患者的药代动力学参数也没有明显变化。

结核病和糖尿病共同治疗时要注意一些药物不良反应的叠加，比如异烟肼的周围神经病变，利福平能直接或通过与口服降糖药相互作用间接引起高血糖。利福平是细胞色素P酶系的酶诱导剂，可加速药物的代谢，降低药物疗效。

磺脲类是最常用的口服降糖药，格列本脲和格列吡嗪都是细胞色素酶P同工酶(CYP2C9)的底物，药代动力学显示，在联用利福平时，这两种降糖药的血药浓度分别降低39%、22%。噻唑烷二酮类也常被作为细胞色素P酶的底物。罗格列酮大部分被CYP2C8代谢，利福平使之浓度降低54%～65%，吡格列酮降低54%。那格列胺代谢与CYP2C9、CYP3A4有关，曲线下面积被降低24%，瑞格列奈曲线下面积被降低31%～57%。

制定化疗方案的依据和方案

1.依据病情，尤其是痰结核分枝杆菌检查结果制定化疗方案。痰菌阳性者治疗方案中，尤其强化期应包括对细胞内、外菌均有杀菌活性的全价杀菌药异烟肼、利福平和半价杀菌活性的吡嗪酰胺，为防止耐药性的产生，还可联合加用乙胺丁醇和(或)链霉素，在异烟肼原发耐药率4%的地区尤应如此。

2.依据是初治病例还是复治病例制订方案。初治者即既往未曾接受过任何抗结核治疗或抗结核药物用药1个月者，宜采用一线药物；复治病例即初治失败或治疗后复发者，则应依据既往用药史，考虑耐药性存在可能而定，可选用一线药物和(或)二线药物。制订方案时，在力求保证化疗疗效的同时，还需考虑患者的安全性、耐受性和可接受性。注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。

3.抗痨与降糖并重。糖尿病与肺结核彼此相互影响，其中，糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显著，因此，一经确诊糖尿病合并肺结核，首先要积极治疗糖尿病，将血糖控制在理想水平，才能提高机体抗感染能力，肺结核治疗也才能奏效。相反，如果两种疾病分而治之，治疗效果则会大打折扣。

4、抗痨疗程需延长。与单纯肺结核的治疗原则一样，糖尿病合并肺结核的用药也要遵循早期、足量、联合及全程的原则，不同的是，用药时间至少要比单纯性肺结核延长半年以上。常用的一线的抗痨药物有异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠、链霉素等，先采取三联或四联用药、强化治疗6个月后，改为异烟肼、利福平两联继续维持治疗12个月以上，以彻底根除结核菌感染，防止结核复发。

并发糖尿病的耐药及耐多药肺结核的治疗原则与耐药结核病相同，且更需要注意治疗期间对糖尿病并发症的不良影响。年WHO《耐多药结核病治疗指南》规定：根据患者既往治疗史及药物敏感性试验结果，至少选用4种肯定或基本肯定的有效药物进行18～24个月的长程治疗，即含注射药物的6个月强化期及12～18个月的持续期。由于目前用于抗结核治疗的注射剂均具有耳和肾脏毒性，因此在使用注射剂时，需要密切观察肾脏的损害，每周复查尿常规以及每月复查肾功能。

5、降糖首选胰岛素。糖尿病合并肺结核降糖首选胰岛素，不宜服用降糖药。一方面，异烟肼、利福平能促使肝脏分泌较多的药酶，加速降糖药的代谢与排泄，削弱降糖药的疗效，使糖尿病恶化；另一方面，糖尿病合并肺结核的患者营养消耗较大，双胍类药物及糖苷酶抑制剂的胃肠道反应比较明显，会加重病人的营养不良及消瘦。因此，胰岛素是此类患者的最佳选择，它既能有效控制血糖，又无肝肾毒副作用，而且不影响抗痨药物的疗效。

另外，还要注意与糖尿病并发症相关的不良反应，如出现糖尿病视网膜病变者不建议应用EMB（乙胺丁醇），糖尿病肾病患者不能应用氨基糖苷类药物，肾功能不全者应慎用利福类和EMB药物。此外，还要注意补充B族维生素，防止抗结核药物（如异烟肼）对周围神经的损害。

6、饮食控制适当放宽。糖尿病和结核病皆为慢性消耗性疾病，患者往往体质瘦弱、营养不良，因此，饮食控制不宜过于严格，而应保证足够的热量供应，增加对蛋白质及多种维生素的补充，以弥补疾病对机体的消耗，促进机体修复并增加抵抗力。

7、保肝不选甘草酸。长期服用抗痨药物（如利福平等）容易导致“药物性肝损害”，因此，在抗结核治疗的过程中，要定期复查肝功，必要时给予保肝治疗。再选择保肝药物时，不宜选用甘草酸类药物。因甘草酸类药物具有糖皮质激素样作用，可使患者的血糖升高。

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