目的：糖尿病和肥胖在住院的冠状病毒病（COVID-19）患者中非常普遍，但两者对COVID-19早期结局的影响知之甚少。我们检验了以下假设：调整肥胖后，糖尿病是COVID-19患者早期不良预后的独立危险因素。
研究设计和方法：医院（MGH）数据系统中，年3月11日至年4月30日期间住院COVID-19患者的数据。主要终点为收入重症监护病房（ICU），需要机械通气以及就诊后14天内死亡。用人口统计学特征，肥胖和相关合并症对Logistic回归模型进行调整。
结果：在例患者中，例（39.6％）患有糖尿病，其中以2型糖尿病居多。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者收入ICU（分别为42.1％vs29.8％，P=0.），需要机械通气的比例（37.1％vs23.2％，P=0.），和死亡（15.9％vs7.9％，P=0.）的比例更高。在多变量logistic回归模型中，入院14天时，糖尿病的ICU入院（OR1.59[95％CI1.01-2.52]），机械通气（1.97[1.21-3.20]）和死亡（2.02[1.01-4.03]）几率更高。肥胖与更高几率的ICU入院（2.16[1.20–3.88]）和机械通气（2.13[1.14–4.00]）相关，但与死亡无关。
结论：在住院的COVID-19患者中，调整肥胖后，糖尿病仍与早期不良结局有关。这些发现有助于为存在COVID-19风险的糖尿病患者制订以患者为中心的治疗决策。
糖尿病是美国最常见的慢性疾病之一，目前估计累及万人（约占美国人口的10.5％）。除了与该疾病相关的已知不良结局外，糖尿病也已成为COVID-19住院患者中普遍报道的危险因素。在华盛顿州（年1月）首次发布COVID-19病例后，截至年7月，COVID-19在美国迅速蔓延并已导致万例感染，近,例死亡。这两种流行病的并存提出了关于糖尿病与COVID-19严重程度之间的关系这一关键问题，尤其是当人们越来越认识到，肥胖在美国很普遍，也是重症COVID-19的重要危险因素。
与来自中国的早期报道相一致，一些美国研究机构证实，住院COVID-19患者中糖尿病和肥胖的患病率很高。然而，很少有研究评估住院COVID-19的糖尿病患者是否更有可能经历较差的早期结局，以及在调整肥胖后这种关联是否仍然存在。鉴于此，美国有61％的糖尿病患者患有肥胖，了解这些合并症对住院COVID-19患者的早期结局的影响，对于为这些患者提供治疗决策至关重要。在这项研究中，我们检验了以下假设：即使考虑到肥胖和其他相关的临床特征，糖尿病也与COVID-19住院的早期不良结局相关。
研究设计与方法
数据来源与样本
本研究使用医院（MGH）COVID-19注册中心的数据。如果患者愿意来院就诊（被定义为与医疗系统发生COVID-19症状的首次接触），并且年3月11日和年4月30日之间在MGH住院并经PCR确诊SARS-CoV-2感染，则有资格被纳入。研究期间，MGH是马萨诸塞州地区收治COVID-19医院，并且这是截至年6月，美国最大的COVID-19病例队列之一。从首次就诊之日起，所有纳入本研究的患者都接受14天随访，以COVID-19进行治疗。在MGH，一般住院患者的糖尿病治疗，主要是由基层医疗团队补充基础胰岛素，或单独补充胰岛素治疗的轻度高血糖。而在重症监护病房（ICU）则更倾向于静脉滴注胰岛素；具有挑战的病例会请专科医师会诊。
重要既往史和住院细节数据通过进行人工手动病历审查收集。病历审查由医师和研究护士及其助手进行。审查小组的所有成员都接受了有关数据提取标准操作程序的详细培训，并且还接受了质量检查，以确保数据的准确性并最大程度地减少变量丢失。此外，患者在住院期间的身高，体重和BMI以及糖化血红蛋白（HbA1c），住院期间的血糖均通过电子病历系统获得。对于在院期间未测量HbA1c的糖尿病患者，如索引住院前一年内有历史HbA1c结果，我们将直接从历史电子病历中获取这个HbA1c值，以纳入基线血糖控制与14天结局之间关系的亚组分析。这项研究的注册和审查已通过PartnersHealthCare机构审查委员会（方案编号P829）批准。
DefinitionsofDiabetes,Obesity,andClinicalCovariates
糖尿病是根据以下标准定义：1）既往病史中有糖尿病的记录;2）入院时HbA1c≥6.5％；或3）入院时记录随机血糖≥mg/dL。在病历审查中，既往没有糖尿病病史且缺乏HbA1c值的患者，只有4个人的随机血糖≥mg/dL。两名内分泌学家对这些病例进行了裁定，确定这4个人中有2人患有糖尿病。补充材料中提供了基于这些标准的糖尿病诊断分布。BMI，定义为以kg为单位的体重，除以以m为单位的身高的平方，并使用以下标准对BMI阈值进行定义：低体重BMI＜18.5kg/m2，正常体重BMI18.5-24.9kg/m2，超重BMI25.0-29.9kg/m2，肥胖BMI≥30.0kg/m2。
在补充材料中提供了将BMI≥30.0kg/m2组分为≥30.0–34.9kg/m2和≥35.0kg/m2的其他分析。模型对种族/民族模型进行了调整（根据自我报告可从EDW获得），定义为非西班牙裔白人，非西班牙裔非裔美国人，西班牙裔，其他和未知人群。最后，我们手动提取了住院COVID-19患者中常见的合并症：冠心病（CAD）或心肌梗塞（MI），充血性心力衰竭（CHF）（包括保留射血分数的心衰和射血分数降低的心力衰竭），高血压，肾脏疾病，肝脏疾病，慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘以及活动性恶性肿瘤，采用标准的临床诊断标准。
StatisticalAnalysis
本研究的主要终点是：1）收入ICU住院；2）机械通气；3）住院14天内死亡。这些状态不互相排斥，因此在14天的时间内，一个患者可能会经历几个以上结果。感兴趣的暴露是糖尿病，次级暴露，是BMI类别。我们首先描述了不同糖尿病状况下，人口统计学和健康特征的差异。我们使用t-test来比较均值和卡方检验比较比例。然后，我们按糖尿病状况和BMI分类对队列进行分层，并使用x2检验比较所有三个BMI类别中终点事件的比例。为了检验不同基线血糖控制与严重COVID-19相关这一假设，根据住院期间获得的HbA1c值（如果可用）或使用前一年的最新值，我们对糖尿病患者进行分组，血糖控制较差定义为HbA1c＞9.0％，而血糖控制较好则为≤7.0％和7.0-9.0％。最后，我们用单变量和多变量logistic回归来评估糖尿病，BMI类别与每个主要结局的关联。多变量模型还针对年龄，性别，种族/民族和合并症进行了调整。考虑到有患者在进行机械通气之前死亡，排除了这些患者后我们进行了敏感性分析，以及我们在补充材料中提供了组合结局“机械通气或死亡”。在所有分析中，如果P值＜0.05，则认为结果具有统计学意义。统计分析使用STATAv.15.1。
Results
本研究入选了在MGH注册，并在年3月11日至年4月30日之间，确诊为SARS-CoV-2感染的COVID-19住院患者，共计人。研究人群的基线特征总结在表1中。在名患者中，有名（39.6％）患有糖尿病，其中绝大多数为2型糖尿病（平均HbA1c8.1％）。糖尿病患者的年龄要比没有糖尿病的患者大（分别为66.7和61.6岁），42.1％糖尿病患者的年龄≥70岁（表1）。糖尿病患者肥胖的比例（51.4％，x2df=2，=9.6，P=0.）高于无糖尿病患者（36.8％）。与没有糖尿病的患者相比，糖尿病患者中过去有CHF，高血压和肾脏疾病的比例更高（表1）。
Out
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