干货糖尿病肾病精选指南解读

北京中科白瘕风 http://news.39.net/bjzkhbzy/171129/5887992.html

最新研究显示，糖尿病肾病（DKD）已取代原发性肾小球疾病成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因。

延缓DKD进展：控制血糖最有效

控制好血糖是预防DKD发生和进展最特效的治疗。推荐所有DKD患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓DKD的发生和进展。血糖虽然要控制好，要控制达标，但是每个患者的控制目标应该因人而异。应该建议对HbA1c目标值进行分层管理，个体化治疗，避免低血糖发生。下表来源于国际上相对广泛认可的分层管理推荐。表1：对HbA1c目标值进行分层管理降糖药的选择：在降糖药的选择上，指南也做了推荐。图1：降糖药物的选择降压药物的选择：DKD控制血压的药物选择方面，既往争议较多。根据多项RCT研究，指南推荐如下：图2：降压药物的选择

降低蛋白尿的选择：

近年发表的多项大型RCT研究表明：非奈利酮（finerenone）可与ACEI/ARB联合减轻T2DKD患者的蛋白尿水平，也可降低T2DM-CKD进展的风险。相信在不久的将来会在国内上市造福糖尿病患者。

SGLT2抑制剂在大量白蛋白尿的T2DKD中具有减少蛋白尿的作用。一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验纳入名T2DM-CKD患者，分为卡格列净组和安慰剂组。

随访2.62年后，结果表明，卡格列净剂在T2DKD患者中不仅可降低血糖，还可降低尿蛋白水平。

图3：控制蛋白尿的选择

如何调节血脂：降低LDL-c水平可减少DKD患者发生心血管事件的风险。研究表明，他汀类药物治疗后，LDL-c水平每降低1mmol/L（38.7mg/dl），发生主要血管事件的RR为0.77（95%CI，0.71-0.84，P0.）。同时，研究表明，阿托伐他汀能有效降低糖尿病患者蛋白尿，保护肾功能。降血脂治疗是一个一箭双雕的决策。图4：指南推荐调节血脂意见贫血怎么处理：研究表明，罗沙司他改善CKD/DKD3-5期非透析患者贫血效果以及改善CKD/DKD透析患者贫血效果不错。指南更新了对罗沙司他的推荐：

图5：贫血的处理

胰岛素怎么用：胰岛素在本指南作为一个小节单独列出来讨论，目前胰岛素等在肾科应用的争议和重视不足现状。

图6：胰岛素使用推荐

关于DKDG1-2患者胰岛素使用与剂量调整流程，可参考下图流程表。

图7：DKDG1-2患者胰岛素使用与剂量调整流程

研究表明，逐步添加餐时胰岛素比全剂量添加更能降低低血糖风险。

这意味着在使用胰岛素时，建议一餐一餐地加，不要三餐餐时胰岛素一步到位，这样虽达标较快，但发生低血糖风险升高。

小结

本指南兼顾了国情与肾科特色，参考了循证医学与集体智慧，是几代人的努力和经验汇聚下创新的结果。这些创新需要受历史和实践的检验。

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*仅供医学专业人士阅读参考

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