蛋白尿是肾脏损伤的主要临床表现，一旦发现蛋白尿，尤其是大量蛋白尿，并呈持续性，经久不消，往往说明肾小球受到损伤。对于蛋白尿的诊断，肾病科医生会考虑以下几个方面：
一、病因诊断
也就是区别原发性还是继发性肾脏病。原发性肾小球疾病主要包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、急进行肾小球肾炎和肾病综合征，不过，蛋白尿也可由其他疾病造成肾损伤所导致，即所谓的继发性肾小球疾病，如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、痛风性肾病、高血压肾损害等。顾名思义，这些肾脏病都有其原发性疾病。因此，临床对于蛋白尿的患者，肾病科医生首先会针对继发因素，结合患者的病史和基础性疾病，进行细致的问诊和体格检查，完善相关理化检查，尽可能明确蛋白尿的病因是原发，还是继发。
二、功能诊断
对于蛋白尿患者，除了做24小时尿蛋白定量以评价尿蛋白的严重程度，还需要对肾功能经行评价，需要掌握血清肌酐的变化，即肾功的变化。如果肾功能在48小时内突然减退，患者表现为血肌酐升高，其绝对值≥26.5μmol/L；或血肌酐较基础值升高＞50%；或尿量减少，即可诊断急性肾损伤（即急性肾衰竭）。对于蛋白尿病程超过3个月，可以有或无eGFR（估算肾小球滤过率）下降，即为慢性肾脏病，并根据eGFR进行功能分级。
慢性肾脏病（CKD）分期
分期
描述
eGFR
危险性增加
慢性肾脏病的危险因素（如糖尿病、高血压、家族史、高龄等）
90ml/min以上
1期
肾脏损伤（尿中出现蛋白）而滤过率正常
90ml/min以上
2期
肾脏损伤，滤过率轻度下降
60至89ml/min
3期
滤过率中度下降
30至59ml/min
4期
滤过率重度下降
15至29ml/min
5期
肾衰竭（需要透析或肾移植）
15ml/min以下
附：eGFR的计算公式：男性eGFR=(-年龄)×体重（kg）×1.23/血肌酐（umol/L）。女性eGFR=(-年龄)×体重（kg）×1.03/血肌酐（umol/L）
三、并发症诊断
高血压是慢性肾脏病蛋白尿最常见的并发症，慢性肾脏病从1期到5期，高血压的发生率从60%到90%以上逐渐上升，高血压是导致心血管急性事件的重要原因。慢性脏病还会合并肾性贫血、肾性骨病、心衰、感染等。一般来讲，合并高血压的蛋白尿患者患者比没有高血压的蛋白尿患者，肾脏病理损伤较重，另外，由于GFR的下降，肾脏排泄尿毒素的功能下降，导致尿毒素的潴留，会损伤红细胞，另外由于肾脏损伤（主要是肾间质损伤），其分泌促红细胞生成素减少，会导致肾性贫血。尿毒素对心肌的损伤，对导致尿毒症性心肌病，出现喘憋、胸闷等心衰表现。由于钙磷代谢的失调，还可导致甲状腺旁腺功能亢进，导致肾性骨病，出现骨痛、骨折等。
四、病理诊断
对于各种肾炎、肾病综合征、急性肾损伤的蛋白尿，或者原因不明的蛋白尿，可通过肾穿刺活检，肾小球疾病病理分类主要有微小病变、系膜增生型肾炎、IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症、膜增殖性肾炎等。另外，肾穿刺对于明确继发性肾小球疾病的诊断，也具有重要意义，例如：对于糖尿病患者出现蛋白尿，当与糖尿病肾病的典型特征不符合时，通过肾穿刺病理诊断，可以发现一些糖尿病合并原发性肾小球疾病，如膜性肾病、IgA肾病等。对于一些临床表现不典型的狼疮性肾炎，肾脏病理也有一锤定音的诊断价值，因此，肾脏病理诊断对于蛋白尿患者明确病理类型、评估病情轻重、指导用药治疗、判断预后转归十分重要。
当然，不是所有蛋白尿患者都需要做肾穿刺检查，对于肾功能严重受损导致血肌酐水平较高、肾脏体积明显萎缩的患者，说明肾小球硬化、肾间质纤维化已非常严重，难以逆转，失去了免疫抑制治疗的时机，也就不必要再做肾穿刺了。
临床对于蛋白尿的诊断，是一个复杂细致的系统工程，医患应该积极紧密配合，完善相关检查，才能最终明确诊断，也才能依此制定合理规范的治疗方案。
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