哈尔滨医院李强
李强教授
2型糖尿病（T2DM）患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。为了进一步做好T2DM患者的血脂管理工作，受中华医学会内分泌学分会的委托，笔者曾于年主笔了《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》，今年进行了修订，上个月发表在《中华内分泌代谢杂志》上，旨在进一步优化我国T2DM患者的血脂管理，为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议。糖尿病患者的血脂异常特点T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见。CMCS研究对11个省市35-64岁的自然人群共人进行了心血管病危险因素的调查，结果显示，糖尿病患者血浆总胆固醇（TC）≥6.24mmol/L者占12.1%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/L者占18.6%，甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L者占34.6%，均明显高于非糖尿病患者。Framingham研究显示，不论男性还是女性，糖尿病患者发生高TG比例显著高于非糖尿病患者。多省市队列数据显示，中国糖尿病患者合并高TG/低HDL-C患病率超过30%。CCMR-3B研究结果发现，42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅55%的患者接受了调脂治疗。此外，该研究中TC4.5mmol/L、TG1.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6mmol/L和HDL-C1.04mmol/L的患者比例分别为36.1%、46.6%、42.9%和71.9%，四项均达标的患者仅为12%。这些提示，混合型血脂紊乱是T2DM患者独特的血脂异常模式之一。
T2DM特征性的血脂谱为：①空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；②HDL-C水平降低；③TC水平和LDL-C正常或轻度升高，但LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C（sLDL-C）水平升高；④sLDL-C富含甘油三酯脂蛋白（TRL）的载脂蛋白B-（apoB-）和apoB-48水平升高，apo-CⅢ水平升高，apo-CⅡ/apo-CⅢ以及apo-CⅢ/apo-E的比值升高。
糖尿病患者的血脂管理策略对于脂蛋白和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治经历了不断认识的过程。上世纪80年代开始已经认识到TG和LDL-C水平的升高与ASCVD的发生相关。年两位外国学者阐明LDL受体突变是家族性高胆固醇血症的病因，而高LDL-C水平导致早发性ASCVD。90年代，LDL-C与ASCVD的相关性得到进一步肯定。年，随着降TG治疗随机对照临床试验（RCT）的公布，降TG治疗在防治ASCVD中的地位下降。随之而来的是对低HDL-C研究的热潮。流行病学研究数据支持低HDL-C预测ASCVD的价值优于高TG，但RCT并不支持升高HDL-C治疗。在这个过程中，LDL-C与ASCVD相关性始终备受肯定，这也是其成为血脂管理首要目标的基础。
虽然T2DM患者的血脂谱特征是LDL-C正常或轻度升高，但sLDL-C颗粒数量增加。事实上，sLDL-C颗粒具有很强的致ASCVD作用。UKPDS研究显示，LDL-C是T2DM患者发生冠心病（CHD）和心肌梗死的首要预测因素，LDL-C每上升1mmol/L，冠脉事件增加57%。荟萃分析结果也显示，LDL-C每降低1mmol/L，分别显著下降主要血管事件、血管性死亡、缺血性卒中事件风险达21%、13%和21%。因此，T2DM患者降低LDL-C心血管获益确切。低HDL-C水平往往与TG水平升高相关，也是T2DM患者常见的血脂异常。而靶向升高HDL-C治疗药物的证据远不如他汀类充分。因此，当前各糖尿病指南虽建议T2DM患者需全面控制血脂，LDL-C仍是首要的降脂治疗目标。
所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。若他汀类药物不耐受或LDL-C未达到预期目标，可采取的治疗策略见表。
T2DM患者的ASCVD危险度评估和治疗目标全面评估ASCVD危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提。T2DM合并血脂异常为ASCVD高危人群，其调脂的主要目标为LDL-C2.6mmol/L，次要目标非HDL-C3.4mmol/L，其他目标TG1.7mmol/L。
T2DM合并血脂异常，并具有ASCVD或≥1项其他危险因素（男性≥40岁或绝经期后女性等）为极高危人群，其调脂的主要目标为LDL-C1.8mmol/L，次要目标非HDL-C2.6mmol/L，其他目标TG1.7mmol/L。
T2DM患者的降TG治疗高TG血症可引发急性胰腺炎，因此若患者TG5.6mmol/L时，可在生活方式干预的基础上首选降TG药物治疗（如贝特类，或高纯度鱼油0.5-1.0g/次）。
基础研究显示，TG升高引起LDL和HDL组成结构改变，使sLDL增加，HDL降低，从而间接导致动脉粥样硬化。TG代谢主要在肝脏，高TG导致极低密度脂蛋白（vLDL）增多，而在动脉粥样硬化的血脂异常患者或胰岛素抵抗患者中，脂蛋白酶（LPL）活性是下调的，使VLDL在循环中逗留时间延长，富含TG的VLDL与HDL和LDL在脂质转运蛋白（CEPT）介导下交换TG和胆固醇，导致sHDL和sLDL生成增加，sHDL在肾脏排出，导致血液中HDL水平下降，而sLDL增加是导致动脉粥样硬化的最主要因素。所以TG的升高使sLDL增加，HDL水平下降从而间接导致动脉粥样硬化形成。因此，除
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