内分泌与代谢疾病

细目一：甲亢----掌握内容

　　本病与中医学的“瘿气”相似。 　　一、西医病因病理 　　（一）病因及发病机制 　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的病因和发病机制尚未完全阐明。一般认为本病主要是在遗传的基础上，因精神刺激、感染等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫疾病。 　　（二）病理 　　甲状腺呈不同程度弥漫性肿大。滤泡上皮细胞增生，呈柱状，泡壁增生皱折呈乳头状突入滤泡腔内，滤泡腔内胶质减少。滤泡间组织中有弥漫性淋巴细胞浸润，甚至出现淋巴组织生发中心。胫前黏液性水肿，局部可见透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。 　　二、临床表现1.高代谢综合征怕热多汗，皮肤温暖湿润，平时常有低热，危象时可有高热等。2.甲状腺肿甲状腺一般呈弥漫性、对称性肿大，可有震颤并伴有血管杂音。3.眼征 　　（1）非浸润性突眼：眼裂增宽，瞬目减少，凝视；上眼睑挛缩。 　　（2）浸润性突眼：较严重.4.精神神经系统神经过敏，兴奋，易激动，烦躁多虑，失眠紧张，多言多动，思想不集中，有时有幻觉，舌、手有细震颤。5.心血管系统心动过速，心律失常，也可出现阵发性或持续性心房纤颤或心房扑动等。心音常增强，心尖区第一心音亢进，可闻及收缩期杂音。6.消化系统食欲亢进，易饥，多食，消瘦。7.其他肌肉软弱无力或伴有周期性麻痹；女性患者常见月经减少，周期延长，甚至闭经；男性患者则常出现阳痿等。 　　三、实验室及其他检查1.血清甲状腺激素的测定血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氮酸（FT3）均高于正常。2.血清TSH测定是反映甲状腺功能最有价值的指标，甲亢患者可降低。3.甲状腺摄Ⅰ率测定正常值为3小时为5%～25%，24小时为20%～45%，高峰在24小时出现。甲亢时甲状腺摄Ⅰ率增高，且高峰前移。4.T3抑制试验当测甲状腺Ⅰ摄取率增高，但仍不能诊断为甲亢或单纯甲状腺肿时，可做此试验。5.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验静脉注射TRHμg后，若无反应，TSH不增高，则支持甲亢诊断。6.甲状腺抗体检查未经治疗的甲亢患者血TSAb阳性检出率可达80%～%，有早期诊断意义。 　　四、诊断与鉴别诊断 　　（一）诊断1.诊断要点 　　有怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等。 　　在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤，则更具有诊断意义。 　　在确诊甲亢的基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性，即可诊断为甲亢。2.特殊类型 　　（1）甲状腺危象甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。临床表现为原有的甲亢症状加重。 　　包括高热、心动过速、心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿等。 　　（2）甲状腺功能亢进性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭，而其他甲亢症状并不典型，多发生在老年患者。 　　（3）淡漠型甲状腺功能亢进症表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、震颤等体征，可无甲状腺肿大。 　　（4）三碘甲状腺原氨酸（T3）型和甲状腺素（T4）型甲状腺毒症 　　（6）妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期由于TBG增高导致TT4、TT3增高，故妊娠期甲亢的诊断必须依赖FT4、FT3、TSH测定。 　　（二）鉴别诊断 　　本病应与单纯性甲状腺肿、神经官能症、结核病等鉴别。 　　五、西医治疗1.抗甲状腺药物（ATD）治疗目前抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类，药物有丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。其作用机理主要为抑制甲状腺激素的合成。 　　适应证：①病情轻，甲状腺轻度或中度肿大的患者；②年龄20岁以下的青少年、儿童、孕妇、年老体弱或其他方面严重疾病不适宜手术者；③手术后复发且不适宜放射碘治疗者；④手术前准备；⑤用作放射碘治疗术后的辅助治疗。2.放射性Ⅰ治疗适应于年龄在25岁以上，中度甲亢，经ATD治疗无效或对ATD过敏（T），不宜手术或不愿手术者。（术后复发者）3.手术治疗严格掌握适应证。4.甲状腺危象的治疗首先针对诱因治疗，如控制感染等。抑制甲状腺素的合成与释放，常首选PTUmg口服，以后每6小时给予mg，待症状缓解后逐步减至一般治疗量；还可联合使用碘剂、心得安、氢化可的松等。5.其他治疗 　　六、中医辨证论治 　　（一）中医病因病机1.情志失调由于长期忧思恼怒，致使肝郁气滞，疏泄失常，则津液失于输布而凝聚成痰，气滞痰凝，壅于颈前而形成瘿气，其消长常与情志变化有关。2.体质因素妇女由于经、带、胎、产、乳等生理特点与肝经气血密切相关，如遇有情志不畅等因素，常可致气滞痰结，肝郁化火，故女性易患本病。 　　总之，内因是体质因素，情志失调则是瘿气发病的主要诱因。基本病机为气滞痰凝，气郁化火，耗气伤阴。 　　（二）分证论治：（二气二旺）1.气滞痰凝证 　　证候：颈前肿胀，烦躁易怒，胸闷，两胁胀满，善太息，失眠，腹胀便溏，舌苔白腻，脉弦或弦滑。 　　治法：疏肝理气，化痰散结。 　　方药：逍遥散合二陈汤加减。2.肝火旺盛证 　　证候：颈前肿胀，眼突，烦躁易怒，手指颤抖，多汗，面红目赤，头晕目眩，口苦咽干，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。 　　治法：清肝泻火，消瘿散结。 　　方药：龙胆泻肝汤加减。3.阴虚火旺证 　　证候：颈前肿大，眼突，心悸汗多，手颤，消瘦，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，月经不调，舌红少苔，脉细数。 　　治法：滋阴降火，消瘿散结。 　　方药：天王补心丹加减。4.气阴两虚证 　　证候：颈前肿大，眼突，心悸失眠，消瘦，神疲乏力，气短汗多，口干咽燥，手足心热，纳差，大便溏薄，舌质红或淡红，脉细或细数无力。 　　治法：益气养阴，消瘿散结。 　　方药：生脉散加味。 　　A1型题1.甲状腺功能亢进症气阴两虚证的治法是A.疏肝理气，化痰软坚B.清肝泻火，消瘿散结C.滋阴清热，软坚散结D.益气养阴，消瘿散结E.清肝泻火，化痰散结

『正确答案』D

细目二：糖尿病----掌握内容

　　本病与中医学“消渴”相类似。 　　一、西医病因及发病机制 　　病因和发病机制尚未完全明了。目前普遍认为糖尿病是复合病因所致的综合征，与遗传因素、环境因素、自身免疫、胰岛素拮抗激素等有关。1.1型糖尿病1型糖尿病是以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病。目前认为，其病因与发病机制主要是病毒感染、化学物质作用于易感人群，导致由T淋巴细胞介导的胰岛B细胞自身免疫性损伤和凋亡。2.2型糖尿病2型糖尿病有更强的遗传基础，并受到多种环境因素的影响，包括老龄化、不合理饮食及热量摄入、体力活动不足、肥胖以及现代社会不合理生活方式等。其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关。 　　二、临床表现1.无症状期相当一部分患者无明显症状，往往在体检或检查其他疾病时发现。2.症状期典型表现为“三多一少”，即进食多、饮水多、尿多而体重减少。3.并发症 　　（1）急性并发症有酮症酸中毒（呼吸深大，呼气有烂苹果味）； 　　高渗性非酮症糖尿病昏迷； 　　低血糖反应及昏迷、感染等。 　　（2）慢性并发症①大血管病变：主要为糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞症；（2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发冠心病、脑血管病）②微血管病变：主要为糖尿病肾病（1型糖尿病病人的主要死亡原因是并发糖肾病，主要特点是微循环障碍，微血管瘤形成，微血管基底膜增厚）、糖尿病性视网膜病变；③神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变等；④糖尿病足。 　　三、实验室及其他检查1.尿糖测定尿糖阳性。2.血葡萄糖（血糖）测定空腹血糖7.0mmol／L，餐后2小时血糖11.1mmol／L。3.葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行OGTT。4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定前者能较稳定反映采血前2～3个月内平均血糖控制水平，后者可反映病人近2～3周内血糖总的水平，为糖尿病病情监测的指标。5.血浆胰岛素和C肽测定主要用于了解胰岛B细胞功能，协助判断糖尿病分型和指导治疗。胰岛素正常值：5～20mU／L。6.胰岛自身抗体测定谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）和（或）胰岛细胞抗体（ICA）的检测阳性，对1型糖尿病的诊断有意义。 　　四、诊断与鉴别诊断 　　（一）诊断1.诊断依据典型症状。 　　随机血糖≥11.1mmol／L（mg／dl）； 　　或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L（mg／dl）； 　　或0GTT中2小时PG≥11.1mmol／L（mg／dl）。 　　症状不典型者，需另一天再次证实。2.分型分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型及妊娠期糖尿病。 　　（二）鉴别诊断1.其他原因所致的尿糖阳性如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病等。2.药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性。3.继发性糖尿病胰腺炎、胰腺癌、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别引起继发性糖尿病或糖耐量异常。 　　五、西医治疗 　　（一）饮食治疗1.成人需要热量成年人休息状态下每日每千克标准体重～kJ，轻体力劳动.5～kJ，中度体力劳动～kJ，重体力劳动kJ以上。2.合理分配三大营养素其比例为：碳水化合物含量约占总热量的50%～60%，蛋白质15%，脂肪约占总热量的30%。饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重0.8～1.2g。每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。 　　（二）口服药治疗1.磺脲类（SUs）主要作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素释放。用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后病情控制不理想者。于餐前30分钟口服，现多用第二代SUs药物，如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。2.双胍类适于2型糖尿病患者经饮食及运动治疗未能控制者，尤其是肥胖或超重患者为首选药，多用二甲双胍。3.α葡萄精苷酶抑制剂（AGI）适于空腹血糖正常而餐后血糖高者。可与SUs、双胍类或胰岛素联合使用治疗2型糖尿病，常用者有拜糖平（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）。4.噻唑烷二酮主要用于2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的患者。 　　（三）胰岛素治疗1.适应证1型糖尿病替代治疗；2型糖尿病口服降糖药治疗无效； 　　糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；糖尿病合并严重并发症； 　　妊娠期糖尿病； 　　全胰腺切除引起的继发性糖尿病；因伴发病需外科治疗的围手术期。2.使用方法1型糖尿病所需胰岛素剂量平均为35～40U／日，初剂量可按20～25U／日给予，治疗2～3日后根据血糖监测结果再作调整。一般每3～5日调整1次，每次增减2～4U，直至达到血糖控制目标。2型糖尿病患者，需从小剂量开始，逐步增加。起始剂量为20U，老年或虚弱的病人减至10～15U。根据尿糖和血糖测定结果，每隔数天需调整胰岛素剂量，每次增减以2U为宜。 　　（四）胰腺移植和胰岛细胞移植 　　多用于1型糖尿病。 　　（五）并发症的治疗1.糖尿病酮症酸中毒①补液：静脉输注生理盐水，补液速度宜先快后慢，最初2小时内输入0～0ml，以后酌情调整补液量及速度；②应用胰岛素：每小时输注胰岛素0.1U／kg，使血中胰岛素浓度恒定在～μU／ml；③当C02结合力降至4.5～6.7mmol／L时，应予纠酸；④补钾；⑤处理诱因和并发症。2.高渗性非酮症糖尿病昏迷①补液；②小剂量胰岛素疗法；③补钾；④积极治疗诱发病和防治并发症。 　　此外，对低血糖反应及昏迷、糖尿病肾病均应积极治疗。 　　六、预防： 　　一级预防：避免糖尿病发病。 　　二级预防：及早检出并有效治疗。 　　三级预防：延缓和防治并发症。 　　提倡不吸烟、少饮酒、少吃盐，合理膳食，经常运动，防止肥胖。 　　七、中医辨证论治 　　（一）中医病因病机1.禀赋不足若禀赋不足，阴精亏虚，五脏失养，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发病。2.饮食失节长期过食肥甘，或醇酒厚味，酿成内热，热甚阴伤，发为消渴。3.情志失调长期精神紧张，五志过极，导致肝气郁结，郁而化火，上灼肺阴，中伤胃液，下竭肾精发病。4.劳欲过度素体阴虚之人，复因房事不节，恣情纵欲，损耗肾精，致阴虚火旺，上蒸肺胃，发为消渴。 　　消渴的基本病机是以阴虚为本，燥热为标，两者又互为因果。病变的脏腑在肺、胃、肾，而以肾为关键。病情迁延日久，可并发白内障、雀盲、耳聋、疮疖、痈疽，等。 　　（二）分期论治1.无症状期 　　证候：一般没有突出的临床症状，食欲旺盛，而耐劳程度减退，化验检查一般血糖偏高，但常无尿糖。应激情况下血糖可明显升高，出现尿糖。 　　治法：滋养肾阴。 　　方药：麦味地黄汤加减。2.症状期 　　（1）阴虚燥热期①上消（肺热津伤证） 　　证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 　　治法：清热润肺，生津止渴。 　　方药：消渴方加减。②中消（胃热炽盛证） 　　证候：多食易饥，口渴多尿，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 　　治法：清胃泻火，养阴增液。 　　方药：玉女煎加减。③下消（肾阴亏虚证） 　　证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红少苔，脉细数。 　　治法：滋阴固肾。 　　方药：六味地黄丸加减。 　　（2）气阴两虚证 　　证候：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。 　　治法：益气健脾，生津止渴。 　　方药：七味白术散加减。 　　（3）阴阳两虚证 　　证候：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳瘘，舌淡苔白，脉沉细无力。 　　治法：滋阴温阳，补肾固摄。 　　方药：肾气丸加减。 　　（4）痰瘀互结证 　　证候：“三多”症状不明显，形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑。 　　治法：活血化瘀祛痰。 　　方药：平胃散合桃红四物汤加减。 　　（5）脉络瘀阻证 　　证候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋怒张，脉弦或沉涩。 　　治法：活血通络。 　　方药：血府逐瘀汤加减。3.并发症 　　（1）疮痈治以清热解毒，用五味消毒饮合黄芪六一散加减治疗。 　　（2）白内障、雀目、耳聋治以滋补肝肾，益精养血，用杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减治疗。 　　八、预防 　　加强糖尿病知识的宣传教育；参加适当体育活动，增强体质；合理安排饮食，生活起居有规律，戒烟酒，预防各种感染。已病者定期复查血糖，避免不良刺激。 　　A1型题1.金匮肾气丸适用于糖尿病的哪种证型A.阴虚阳盛B.气阴两虚C.阴阳两虚D.阴阳欲绝E.气滞血瘀

『正确答案』C

2.糖尿病酮症酸中毒的临床特点是A.呼吸浅慢，不规则B.呼吸困难伴紫绀C.呼吸深大，呼气有烂苹果味D.呼吸浅快，呼气有大蒜味E.潮式呼吸

『正确答案』C

3.胰岛素治疗过程中，最常见的严重副作用是A.低血糖反应B.局部脂肪萎缩C.视力改变D.轻度水肿E.骨质疏松

『正确答案』A

4.患者，女，24岁。口干渴，消瘦2年，用胰岛素治疗好转。因故停药3天，出现恶心呕吐，神志不清。急查：尿糖（+++），血糖28mmol／L（ms／dI），血液酸碱度7.20，脱水貌。治疗应首选A.补液，电解质，清开灵注射液B.补液，电解质，安宫牛黄丸C.补液，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，胰岛素D.补碱，补液和电解质E.中枢兴奋剂，足量胰岛素

『正确答案』C

B1型题A.视网膜病变B.心脑血管病变C.神经病变D.酮症酸中毒E.糖尿病肾病肾功能不全5.2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发

『正确答案』B

6.1型糖尿病病人的主要死亡原因是并发

『正确答案』E