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刘清和,徐卫东,马玉栋,等.糖尿病足的预防和保肢治疗进展[J].足踝外科电子杂志,,5(3):56-61.
摘要
糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病最严重的并发症之一。其治疗目标是治愈溃疡，避免截肢或踝关节以上的大截肢，从而最大限度的保存患肢功能。对DF高危因素患者进行健康教育和定期检查，早期进行多科协作诊疗，控制血糖，评估和预防足溃疡，及时治愈溃疡防止复发，是避免DF患者截肢的关键。适当的创面处理技术和新型创面材料的应用，促进了创面的愈合；各种再血管化技术的应用提高了保肢率。横向骨搬移作为一项在国内较广泛开展的DF保肢治疗技术，近期效果令人鼓舞。其微循环再生和保肢效果已被实验和临床研究所证实。其病理生理和分子生物学机制尚未完全明了，远期疗效及手术操作程序的规范化等问题，值得进一步研究和探讨。
关键词
糖尿病；糖尿病足；截肢；多学科协作治疗；保肢治疗；微循环再生；横向骨搬移
糖尿病足（diabeticfoot，DF）是指糖尿病因合并不同程度的末梢神经血管病变，导致下肢溃疡、感染和（或）深部组织破坏。其慢性迁延，严重时可导致截肢甚至死亡。根据预测，全球范围内因糖尿病导致的腿部截肢每20秒就有1例。DF发生溃疡被认为是截肢的前兆，70%的患者在截肢手术后5年内死亡。与没有足部病损的糖尿病患者相比，其死亡风险也增加了2.5倍。溃疡合并感染者在一年内的死亡率高达15.1％，至少17.4％的患者需要部分截肢。此外，DF溃疡发病率高，愈合后1年内复发率达到40％。患者生活质量低，精神心理压力大，医疗费用负担沉重。所以早期评估预防足溃疡，及时治愈溃疡防止复发，从而避免截肢或踝关节以上的大截肢，是DF三级预防的重点。国内外多学科专家进行了许多研究和探索，现总结如下。
1糖尿病足的预防
一般认为，针对DF的预防措施应分为三级。一级预防为尽早发现和避免导致DF的危险因素，以预防其发生；二级预防为尽早识别DF，防止其进展；三级预防为确保对DF的适当治疗。
1.1针对DF高危因素的定期检查DF主要的危险因素包括糖尿病外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、足部溃疡史、足部分截肢或腿部截肢史。根据国际糖尿病足工作组（IWGDF）的建议，对于无高危因素的糖尿病患者，每年至少应由专科医师作一次足部检查。而对具有高危因素的患者，应根据高危因素的类别进行更高频率的检查（表1），以尽早发现这些高危因素及其进展，并为患者提供恰当的预防足部溃疡的措施。
表1IWGDF危险因素分类及预防性检查频率
1.2健康宣教DF截肢或再截肢的预测因素包括成年男性、长期糖尿病、伤口感染、糖尿病神经病变和吸烟史。我国DF多发生于体力劳动者，患者受教育程度普遍较低，缺乏糖尿病的防治知识，对其并发症的严重性认识不足，对早期的血糖控制和DF预防不够重视。所以必须重视对糖尿病患者的健康宣教，使其对所患疾病的病程发展和转归有充分认识，从而积极配合预防，如主动戒烟、控制血糖，做好足部日常检查，做好足部保护、足部保健，注意趾甲修剪和舒适鞋袜等，以便尽早发现和避免DF的危险因素，防止形成溃疡、感染及进一步发展。
1.3局部减负载措施合格的DF保护鞋可以显著降低足溃疡发生率。通过定制的DF保护鞋一般具备以下功能：保护失去感觉的患足以免来自外界的损伤；与足部畸形相适应以减轻疼痛，防止足畸形加重；减少局部过分受压，使压力平均分布；减轻在垂直方向和水平方向的剪切力。多个研究显示，穿着足保护鞋可以有效地降低约30%足底压。与穿着普通鞋相比，DF患者的足部溃疡再发风险减少46.1％～70.2％。而对于使用保护鞋等保守措施效果不理想的伴有锤状趾糖尿病高危足患者，远端屈趾肌腱切断术可预防趾尖溃疡形成，其性价比和风险收益比令人鼓舞。
2
糖尿病足的治疗
2.1基础治疗主要包括血糖控制，改善全身营养，加强抗感染治疗，控制血压、血脂，改善局部循环和血氧等。
2.1.1血糖控制糖尿病患者由于长期的高血糖，葡萄糖与核酸等大分子物质结合，导致血管内皮细胞损伤或功能发生异常，进而血管内凝血功能发生紊乱，引起血栓形成和微循环障碍，最终导致肢体末端尤其是足部的缺血、缺氧、代谢障碍，甚至溃疡坏死。多项研究证实，良好的血糖控制能有效降低微血管病变发生率，糖化血红蛋白每降低1个百分点，微血管和神经病变风险大约可减少25%。1篇包含了例患者的系统评价也得出结论，强化血糖控制能明显地降低DF患者截肢的风险。
2.1.2血压、血脂控制高血压是下肢动脉病变的主要危险因素。对于合并高血压的糖尿病患者，早期控制血压可通过明显减少大血管病变的发生辅助治疗足溃疡。推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂，但其他抗高血压药物也均可使用。糖尿病合并下肢动脉疾病者常伴有血脂异常，在饮食控制、运动降脂的基础上，联合他汀类药物调脂治疗，有助于足溃疡的愈合。
2.1.3感染控制感染是DF愈合不良和截肢的已知预测因素，多重耐药菌感染常提示预后不良。一项针对合并感染的糖尿病足溃疡患者的前瞻性研究显示，在感染溃疡后的第一年，15.1％的患者死亡，17.4％的患者至少部分下肢截肢。有研究发现，糖尿病足溃疡合并感染中，49%为混合感染，病原菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌为主。对伤口进行及时合理的外科处理措施之外，需要在获得病原学检查结果之前，按经验选择针对常见病原菌的抗生素及早抗感染治疗，并根据病原学检查结果及时调整敏感抗生素。为提高培养阳性率，建议在抗生素治疗前，对深部组织刮除物进行病原学培养或组织学检查，避免使用拭子标本。
2.1.4高压氧疗法2个大气压的环境下吸入纯氧，能有效提高溃疡局部组织中的氧浓度，增强免疫细胞的防御能力，促进生长因子的生成和释放，加速细胞增殖、胶原合成、溃疡面再上皮化和愈合。研究表明高压氧疗法对Wagner2～4级溃疡疗效较好，能更好地促进溃疡的愈合，明显降低医疗费用，降低截肢率。
2.1.5多学科协作治疗系统评价显示多学科团队协作治疗能集中发挥各专业的优势，在缩短伤口愈合时间、降低截肢率和减轻截肢严重程度方面产生了积极影响。早期及时进行多科协作治疗也被国内年版指南所推荐。
2.2创面的处理
2.2.1创面分类和评估准确的创面评估利于治疗方式的精准选择。首先需要判断DF溃疡和坏疽的病因属于缺血性、神经性，还是混合性，还需要对坏疽的干湿性做出判断。目前Wagner分级法仍是通用的DF创面分级方法，即0级为有发生溃疡的危险因素；1级为表面溃疡，临床上无感染；2级为较深的溃疡，常常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级为深度感染，合并有骨组织病变或脓肿；4级为局限性坏疽；5级为全足坏疽。成年男性伴有感染的多发溃疡提示预后不良。
2.2.2外科清创DF创面清创术可去除不利愈合的所有坏死和失活组织，有助于肉芽组织形成和再上皮化。清创也在感染控制中发挥重要作用，因为失活的组织为细菌增殖提供了一个环境，成为抗生素的物理屏障，并限制了免疫反应。原则上应尽量清除创面表面的坏死组织，清创后创面需采用合适的敷料覆盖或闭合方法。作为外科清创术的辅助，一些非外科的清创方法取得一定效果，如水凝胶自溶清创术、酶联清创术、利用蛆虫的生物外科手术和水疗机械清创术等。孰优孰劣目前尚无足够证据。但DF慢性溃疡容易发生混合感染，导致创面周围组织坏死，引致湿性坏疽伴恶臭，感染扩散至全身导致败血症、坏死组织和毒素吸收导致中毒性休克的风险较高。所以一旦发生急性感染，应及早清创引流脓液并去除坏死组织。此时患者因细菌或大量坏死组织毒素吸收，导致高热、电解质紊乱甚至休克等急性症状，难以耐受较长时间的手术，可先行引流，后期再分多次行清创手术。
2.2.3创面覆盖尚未发现某种敷料能适合DF所有类型的创面。一般认为，合适的敷料应该能为DF创面提供潮湿的环境，促进坏死组织自溶、肉芽形成和毛细血管生成，使上皮细胞在伤口基部更快速迁移，并能控制多余的伤口渗出物。蜂蜜被认为具有抗菌活性和其他益处，因为它能够从周围的血管中吸取液体，为创面提供潮湿的环境和局部营养。动物模型也显示蜂蜜可以促进创面愈合。一项对5个非盲RCT中的三个进行荟萃分析得出，蜂蜜敷料优于传统敷料。其安全性得到充分肯定，反而其疗效证据略显不足。自体富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）经钙剂、凝血酶、冷冻或超声处理后，血小板源性生长因子（PDGF）得以释放并被激活，可制成PRP凝胶，用于治疗清洁的糖尿病足溃疡可取得良好效果。一项回顾性研究发现，PRP凝胶在伴有外周血管病的DF溃疡创面治疗中得到了肯定的疗效。最新的一些随机对照试验显示，与安慰剂相比，镁、ω-3脂肪酸、硫酸锌和维生素D均能显著减小伤口面积，促进愈合。
2.2.4负压创面治疗技术负压创面治疗技术（ne-gativepressurewoundtherapy，NPWT），即VSD技术，通过给创面营造一个密闭负压的环境，增加局部血液营养供应，阻断环境致病微生物污染的同时，将创面感染坏死组织、脓性渗出物及细菌及时清除，避免频繁换药对新生组织的破坏，促进创面的快速愈合及修复，近年来被广泛应用于DF或其他慢性溃疡创面的治疗。一项系统评价分析了11项RCT，将VSD与常规换药进行比较，结果显示VSD具有较高的完全愈合率、较短的愈合时间和较低的截肢率，而不良反应的发生率无差异。新近的研究发现，加入缓慢滴注的改良负压吸引治疗取得了更好的疗效。
2.3血管重建、复通和再血管化微循环再生
2.3.1血管评估DF患者约40%合并有周围血管病，导致愈合缓慢，截肢和死亡率高。动脉搏动的手法触诊作为一种经济的无创检查，可用于初步评估有无下肢动脉病变。当足背动脉及胫后动脉搏动明显减弱，需进一步触诊腘动脉、股动脉。踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）≤0.7表明动脉功能不全，0.4则有严重的动脉病变；ABI1.4可能是由于踝部血管钙化而不可压缩所致，应该增加其他检查，如足趾收缩压、血管造影、血管超声或双重超声检查、经皮氧分压（TcPO2）测定等。一般来说，ABI0.4，且TcPOmmHg（1mmHg=0.kPa），建议行肢体血流重建手术；ABI0.2，TcPOmmHg，提示创面不能愈合。任何这些二次检查的异常都能成为周围血管病的可靠诊断。
2.3.2下肢动脉旁路移植术下肢动脉旁路移植术，即血管搭桥手术，主要适用于全身状况较好可以耐受手术，血管闭塞病变部位局限，而远端血管病变较少的患者。膝以上大血管间搭桥如腹主动脉-股动脉旁路术、股动脉旁路术，一般使用人工血管；跨膝关节部位的血管搭桥如股-腘动脉、股-胫前/胫后/腓动脉旁路等，除人工血管外，亦可选择自体大隐静脉作旁路移植。虽然旁路移植手术远期效果较好，但手术风险和创伤相对较大，目前已很少单独使用，多联合血管介入手术。
2.3.3血管介入手术经皮球囊血管扩张术和血管内支架置入术属于微创手术，可在局麻下操作，患者痛苦小，安全性较高。目前在治疗DF方面显现较好疗效。既往观点认为其对膝关节以上部位大动脉的效果较好，膝以下的动脉，远期通畅率较低。但也有观点认为，在对膝以下的动脉狭窄患者进行球囊扩张手术后，患者的远端血运可迅速恢复，利于保肢和溃疡面愈合。再次发生狭窄需要较长时间，在此之前肢体侧支循环可能重新建立，而且球囊扩张还可以反复多次操作。随着新型药物洗脱支架及球囊的推广普及，介入治疗将具有更广阔的推广应用前景。
2.3.4生物治疗目前已有多种生物治疗方法应用于临床。研究证实，有多种生长因子通过促进与血管生成相关的细胞增殖，加快创面坏死细胞脱落而用于DF治疗：血小板源性生长因子（PDGF）作为有丝分裂活性剂，能诱导未分化的间充质干细胞分化为成熟组织细胞；神经生长因子（NGF）在促进神经组织生长、分化、再生和修复的同时，促进毛细血管生成，利于创面愈合；成纤维细胞生长因子（FGF）、上皮生长因子（EGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、粒细胞集落-刺激因子（G-CSF）等也广泛应用于DF创面的治疗。干细胞具有自我复制潜能，可以在特定条件下分化成多种功能细胞。年Matoba等首次报道了自体骨髓单核干细胞移植治疗下肢动脉缺血性疾病的3年随访结果，显示该项治疗能长期改善下肢缺血，延长患肢生存时间，安全性、有效性与传统的血管再通手术相当。墨西哥Benítez-Arvízu等报道使用源自骨髓的自体间充质干细胞联合自体皮肤移植术治疗DF慢性溃疡取得理想结果，认为干细胞具有分化潜能，在分化成多种功能细胞的同时，生成多种生长因子，可促进创面上皮细胞再生、基质形成、血管生成和神经修复。
2.3.5胫骨横向骨搬移Ilizarov技术是20世纪里程碑式的医疗新技术之一。Ilizarov通过长期研究，提出了“张力-应力”法则，即给活体组织缓慢而持续稳定的牵张应力，可激活某些细胞潜在功能，刺激某些组织如骨骼、皮肤、神经和血管组织的再生和活跃生长。最早的骨搬移术采用纵向搬移，是治疗大段骨缺损的有效方法，是“张力-应力”法则的典型应用案例。胫骨横向骨搬移，使用特制的外固定架，通过对术中截取的胫骨内侧骨块的缓慢持续开-合张力刺激，理论上能够促进局部血管和神经组织的再生，改善末梢微循环和神经支配，从而促进创面愈合。曲龙等最早于年报道采用胫骨横向骨搬移血管再生技术治疗血栓闭塞性脉管炎取得成功，术后血管造影证实肢体远端形成了丰富的新生血管网。胫骨横向骨搬移血管再生技术用于DF的保肢治疗，亦是中国学者的独创，已经显示出了巨大的潜力，大量临床观察证实了较好的疗效，已在国内逐渐得到推广。花奇凯等年报道运用胫骨横向骨搬移技术治疗Wagner2～4级DF溃疡患者40例，术后患者血运、感觉和疼痛明显改善，溃疡面全部愈合而无一例截肢；张定伟等报道采用此方法治疗10例Wagner4级DF溃疡患者，全部保肢成功，肢体疼痛均获缓解，创面愈合，有效改善了患者的生活质量。尽管胫骨横向骨搬移术后血运和神经功能的改善被多种临床辅助检查所证实，但其病理生理和分子生物学机制目前尚未完全明了，在国际上尚未得到广泛认可。另外，横向骨搬移治疗DF疗程长，全程需要患者和家属严格按计划配合完成。有效的术前沟通和术后康复指导，可提高患者配合执行医嘱的依从性，也是保证手术疗效的重要环节。
3
总结和展望
DF的治疗目标是治愈溃疡，避免截肢或踝关节以上的大截肢，从而最大限度地保存患肢功能。对DF高危因素患者进行健康教育和定期检查，早期进行多科协作，控制血糖，评估和预防糖尿病足溃疡，及时治愈溃疡防止复发，是避免DF患者截肢的关键。适当的创面处理技术和新型创面材料的应用，促进了创面的愈合；各种血管重建复通手术和微循环再生技术的应用提高了保肢率。横向骨搬移作为一项在国内较广泛开展的DF保肢治疗新技术，近期效果令人鼓舞，其血管微循环再生和保肢效果已被实验和临床研究所证实。但由于其病理生理和分子生物学机制尚未完全明了，在国际上尚未得到广泛认可，加之其安全性、风险收益比、远期疗效及手术操作程序的规范化等问题，其临床应用有待进一步研究探讨。
略。
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