国家基层糖尿病防治管理指南

国家基层糖尿病防治管理指南

管理对象：

年龄≥25岁的成人2型糖尿病患者。

诊疗关键点

1.糖尿病的典型症状：三多（多饮、多尿、多食）一少（体重减轻）。

2.治疗“五驾马车”：行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘，五驾马车要驾好。

3.实现“三高共管”：降糖、降压、调脂。

4.基层糖尿病转诊人群：起病急、症状重、难诊断、控制差、并发症严重。

糖尿病诊断

一、诊断标准

目前我国糖尿病的诊断采用WHO（年）标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血的血糖值仅作为参考。糖代谢状态分类、糖尿病诊断标准见表1-2?

表1糖代谢状态分类（WHO）

糖代谢分类

静脉血浆葡萄糖（mmol/L）

空腹血糖

OGTT2h血糖

正常血糖

空腹血糖受损（IFG）

糖耐量异常（IGT）

糖尿病

6.1

≥6.1，7.0

7.0

≥7.0

7.8

7.8

≥7.8，11.1

≥11.1

注：OGTT:口服葡萄糖耐量试验;IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期

表2糖尿病的诊断标准

(1)具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L

或

(2)空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/La

或

(3)OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/La

注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常;a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。

二、分型

我国目前采用WHO（年）的糖尿病病因学分型体系，共分为4类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型，2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点见表3。

表32型糖尿病与1型糖尿病鉴别要点

2型糖尿病

1型糖尿病

起病方式

缓慢而隐匿

多急剧，少数缓起

起病时体重

多超重或肥胖

多正常或消瘦

三多一少症状

不典型，或无症状

常典型

酮症

倾向小

倾向大

C肽释放试验

峰值延迟或不足

低下或缺乏

自身免疫标记a

阴性

阳性

治疗

生活方式、口服降糖药或胰岛素

依赖外源性胰岛素

相关的自身免疫性疾病

并存几率低

并存几率高

a谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体,胰岛细胞抗体（ICA），胰岛细胞抗原（IA-2）抗体

本指南管理对象为年龄≥18岁的成人2型糖尿病患者，对初次发现血糖异常，临床分型不明确者应及时转诊。

三、血糖测量

（一）测量方式血糖测量方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、糖化血红蛋白A1c（HbA1c）测定及尿糖测定，详见表4。

表4血糖测量方式及临床应用

测量方式

临床应用

静脉血浆血糖

空腹血糖

诊断糖尿病的依据

餐后血糖

随机血糖

毛细血管血糖

可快速监测血糖，为临床诊断及治疗提供参考，是自我血糖监测的主要手段

HbA1c

反映既往2-3个月血糖控制状况临床决定是否需要调整治疗的重要依据

尿糖

诊断糖尿病的线索，间接反映血糖变化

（三）毛细血管血糖检测规范流程

1．测试前的准备：

（1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当。

（2）检查试纸条的有效期及调码(如需要)是否符合。

（3）清洁血糖仪并妥善保管。

（4）检查质控品有效期。

2．指血血糖检测：

（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。

（2）采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。

（3）皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。

（4）严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。

（5）测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。

（6）使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理。

四、评估

目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查：

（一）病史要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；复习既往治疗方案和血糖控制情况；了解既往高血压、冠心病、血脂异常等合并症情况；了解糖尿病、高血压、血脂异常等疾病家族史情况；了解生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（二）体格检查身高、体重、计算体质指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动。

（三）辅助检查建议做：空腹血糖、餐后2h血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC)、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查。

如有条件者可选做：HbA1c、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底检查等。

糖尿病治疗

一、治疗原则

糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、高凝等心血管多重危险因素，同时注重生活方式与药物干预并行的综合管理策略，以提高糖尿病患者的生存质量和预期寿命。同时应根据患者的年龄、病程、

预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。

二、治疗目标

2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。综合控制目标见表5。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。

表5中国2型糖尿病综合控制目标

指标

目标值

血糖a（mmol/L）

空腹

4.4～7.0

非空腹

10.0

糖化血红蛋白（%）

7.0

血压（mmHg）

/80

总胆固醇（mmol/L）

4.5

高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

男性

1.0

女性

1.3

甘油三酯（mmol/L）

1.7

低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

未合并动脉粥样硬化性心血管疾病

2.6

合并动脉粥样硬化性心血管疾病

1.8

体质指数b（kg/m2）

24.0

三、生活方式干预

对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标见表6。

表6生活方式干预的内容及目标

内容

目标

控制体重

超重a/肥胖b患者减重的目标是3-6个月减轻体重5%-10%。消瘦c者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。

合理膳食

供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-65%；由脂肪提供的能量应占总能量的20%-30%；肾功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%-20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。

适量运动

成人2型糖尿病患者每周至少分钟（如每周运动5天，每次30分钟）中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）；应增加日常身体活动，减少坐姿时间。

戒烟限酒

科学戒烟，避免被动吸烟。不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性一天饮酒的酒精量不超过15gd，男性不超过25g。每周不超过2次。

限盐

食盐摄入量限制在每天6g以内，每日钠摄入量不超过mg。

心理平衡

减轻精神压力，保持心情愉悦。

a超重（24kg/m2≤BMI28kg/m2）；b肥胖（BMI≥28kg/m2）；c消瘦（BMI18.5kg/m2）；d15g酒精相当于ml啤酒，ml葡萄酒，50g38度白酒，30g52度白酒

四、药物治疗

（一）启动药物治疗的时机

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预三个月。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。

（二）降糖药物的选择

基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（年版）》。

1．二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。

药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。

主要不良反应：胃肠道反应。

禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性.6μmol/L（1.5mg/dl），女性.8μmol/L（1.4mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）45ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。

2．胰岛素促泌剂

胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。

药理作用：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。

主要不良反应：低血糖和体重增加。

禁忌证：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。

3．α-糖苷酶抑制剂

药理作用：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收。

主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气等。

禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、对该类药物过敏者等。

4．TZDs

药理作用：增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性。主要不良反应：体重增加和水肿；与骨折和心力衰竭风险增加相关。禁忌证：有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。

5．胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。

分类：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。

胰岛素的起始治疗：

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1-2次胰岛素。

对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。

6．其它：其它降糖药物如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂详见《手册》。

基层常用降糖药物及常用胰岛素作用特点见附件二、三。

（三）药物治疗方案

2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、胰岛素等。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。基层糖尿病患者治疗路径见图2。

图2基层糖尿病患者治疗路径(*血糖控制标准参见表5)

（四）用药注意事项

同一类药的不同药物之间避免同时应用，不同类型的药物可两种或三种联用。

五、综合干预管理

2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。

（一）降压治疗

降压目标：一般糖尿病合并高血压者降压目标为应低于/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值。

启动药物治疗时机：糖尿病患者的血压≥/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥/mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。

药物选择：五类降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。

（二）调脂治疗

调脂目标：

推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。

LDL-C目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C1.8mmol/L，无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L。

药物选择：

1．临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若TC水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用；

2．LDL-C达标后，若TG水平仍较高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非HDL-C达到目标值；

3．为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的药物。

（三）抗血小板治疗

阿司匹林（75-mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）；

糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75-mg/d）作为二级预防；ASCVD并阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。

糖尿病急性并发症的识别与处理

一、低血糖

低血糖识别：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。

诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。

处理：血糖≤3.9mmol/L即需要补充葡萄糖或含糖食物。意识清楚者给予口服15g-20g糖类食品（葡萄糖为佳）；意识障碍者给予50%葡萄糖液20-40ml静脉注射。每15分钟监测血糖1次。如血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15g-20g葡萄糖口服或50%葡萄糖液20-40ml静脉注射；如血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物；如血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射。如低血糖仍未纠正，给予静脉注射5%或10%葡萄糖，并在监护下及时转诊。低血糖诊治流程详见图3。

图3低血糖诊治流程

高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS）。临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快进行转诊。转诊前推荐建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。

糖尿病慢性并发症检查

一、糖尿病肾脏病变

（一）筛查

推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐（计算eGFR）测定。有条件的地区开展UACR检测。

（二）结果判定

1．随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR30~mg/g称为微量白蛋白尿，UACRmg/g称为大量白蛋白尿。UACR测定存在较多影响因素，结果分析时应考虑这些因素。

2．推荐每年检测血肌酐（Scr）水平，并采用MDRD公式计算eGFR：eGFR(ml/min/1.73m2)=×(Scrmg/dl)-1.×(Age)-0.×(0.如果是女性)。慢性肾脏病（CKD）分期参见表7。

表7慢性肾脏病（CKD）分期

CKD分期

肾脏损害程度

eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]

1期（G1）

肾脏损伤伴eGFR正常a

≥90

2期（G2）

肾脏损伤伴eGFR轻度下降a

60-89

3a期（G3a）

eGFR轻中度下降

45-59

3b期（G3b）

eGFR中重度下降

30-44

4期（G4）

eGFR重度下降

15-29

5期（G5）

肾衰竭

＜15或透析

注：eGFR：预估肾小球滤过率；a肾脏损伤定义：白蛋白尿（UACR≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常

糖尿病肾脏病变处理见《手册》。

二、糖尿病足病

（一）筛查

所有糖尿病患者每次就诊时应进行足部检查。包括：

1．足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化）；

2．周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）；

3．周围血管评估（足背动脉搏动）。

（二）结果判定糖尿病足筛查要点、操作规范、结果判定及高危足定义见《手册》。

（三）处理基层医师应教育患者及其家属进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正

容易引起溃疡的因素。糖尿病高危足日常生活注意事项详见《手册》。

三、糖尿病视网膜病变

操作要点及结果判定详见《手册》。

转诊

一、医院的标准

1．初次发现血糖异常，病因和分型不明确者a。

2．儿童和青少年（年龄18岁)糖尿病患者。

3．妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

4．糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

5．反复发生低血糖。

6．血糖、血压、血脂治疗3个月不达标者。

7．糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

8．糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全（eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1或大量蛋白尿）；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。

9．血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

10．出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

11．明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。

12．医生判断患医院处理的情况或疾病时。

a已诊断糖尿病，但临床表型难以判断时

基层医疗卫生机构在对糖尿病患者的诊疗过程应当按照《糖尿病分级诊疗服务技术方案》（国卫办医函号）开展临床检查，具体内容和频次见表8。

表8糖尿病患者临床检查内容和频次

检查项目

针对的并发症

针对的合并疾病

频率

体重/身高

超重/肥胖

每季度一次

腰围

超重/肥胖

每季度一次

血压

高血压

每月一次

空腹/餐后血糖

每月两次（一次空腹一次餐后）

糖化血红蛋白*

每半年一次

尿常规

糖尿病肾病

每半年一次

总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯

高脂血症

每年一次

尿白蛋白/尿肌酐*

糖尿病肾病

每年一次

血肌酐/尿素氮

糖尿病肾病

每年一次

肝功能

肝功能异常

每年一次

心电图

心脏大血管并发症

每年一次

眼：视力及眼底*

糖尿病视网膜病变

每年一次

足：足背动脉搏动

糖尿病足

每年四次

神经病变的相关检查

周围神经病变

每年一次

*为有条件的医疗机构开展

来源：清流县林畲卫生院