基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。胰岛素以外的常用降糖药物见表7。
药物治疗的注意事项：
1.在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
2.不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。
3.在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4.降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5.药物选择时应考虑患者经济能力。
06胰岛素使用1.常用胰岛素作用特点：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药物。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。常用胰岛素及作用特点见表8。
2.胰岛素的起始治疗：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U?kg-1?d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
（2）预混胰岛素的使用：①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案。②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U?kg-1?d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U?kg-1?d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标。
07降压治疗及常用降压药物（表9）高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一。一般糖尿病合并高血压者降压目标应＜/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标可放宽至＜/90mmHg。
生活方式干预是控制高血压的重要手段，主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。糖尿病患者的血压水平如果超过/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。糖尿病患者血压≥/mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。
降压药物选择时应综合考虑降压疗效、心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。五类降压药物［血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案，可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙拮抗剂或ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。
08调脂治疗及常用调脂药物（表10）临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。如果低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDLC降至所需目标值，则可考虑将LDLC至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDLC基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDLC从基线值降低30%左右。LDLC达标后，若甘油三酯（TG）水平仍较高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀类治疗基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）达到目标值。如果空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。
09老年糖尿病的治疗综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常水平；对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等选择合理、便利、可行的降糖药物。可以考虑首选不易出现低血糖的口服降糖药物如二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、DPP4抑制剂等。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证。对使用上述药物血糖难以控制达标，且患者自我管理能力较强，低血糖风险可控的患者，可酌情选用胰岛素促泌剂包括磺脲类药物和餐时血糖调节剂，但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难，可能给患者带来严重不良后果的药物（如格列本脲）。
要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者有潜在不良影响的药物。此外，在必须使用对比剂情况下，使用前后要鼓励患者多饮水，并短期停用二甲双胍。对胰岛素的使用，要充分考虑到患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，以及患者的视力、双手精细配合操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高的患者应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线。根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议见表11。
专家简介
葛建国内分泌糖尿病科主医院医疗质量管理办公室主任专业特长：擅长糖尿病、甲状腺疾病、高尿酸血症与痛风、血脂异常、高血压、骨质疏松、肥胖的诊断与治疗，擅长临床合理用药、养生保健及解读体检报告。专业成就：在医学期刊发表论文余篇。主编《心血管疾病用药指导》《内分泌代谢病用药指导》《肾内科疾病用药指导》《消化内科疾病用药指导》《呼吸内科疾病用药指导》《血液病用药指导》《临床不合理用药实例评析》等12部专著。社会兼职：许昌市内分泌及糖尿病学会常务委员，许昌市络病学会副主任委员，河南省中西医高血压病学会常务委员，河南省中西医结合循证医学专业委员会委员，河南省基本药物专家库专家，《中国现代药物应用》《基层医学论坛》《世界最新医学》杂志编委。部分荣誉：许昌市优秀学术技术带头人，鄢陵县专业技术拔尖人才，荣获“许昌市最美医生”荣誉称号。专家门诊时间：周一到周六全天专家门诊转载请注明地址:http://www.aqmpf.com/zcmbyy/169771.html
