元芳你怎么看？元芳云：此事定有蹊跷！
老年糖尿病患者在DKA或高渗昏迷时需要大量补液，存在加重或诱发心功能不全的风险，那我们该如何处理呢？
元芳说：心力衰竭和DKA都是比较棘手的问题，对于内分泌科的医生来说，遇到此类问题都应该会常规处理得来，要是遇到此类问题动不动就请示上级医生或急会诊，那就有那么一点小losr啦。
心衰和DKA是一对「欢喜冤家」，俗话说，不是冤家不聚头，那么，对于DKA合并心衰那我们怎么办呢？
下面我们分别来复习下DKA、心衰的处理方案。
DKA的处理方案1.一般处理
吸氧；置尿管，记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或PH。
2.补液
（1）急查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水。
（2）最初2小时可输入～mL，从第2、6h约输入～mL,第一个24h输液总量可达～mL。病人清醒，鼓励饮水。
（3）补液液体：血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖液，病按糖与胰岛素比例4:1或3:1加入拮抗胰岛素。
3.胰岛素治疗
（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法，0.1U/kg/h,若血糖极高大于33.3mmol/L，考虑使用负荷剂量胰岛素。
（2）根据血糖下降速度调整剂量，以每小时下降3.9～6.1mmol/L为宜。
（3）监测尿酮转阴，则转入平时治疗，可加用口服降糖药。
4.补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始静脉补钾。
5.补碱：H﹤7.1或二氧化碳结合力﹤1mmol/L，经输液及胰岛素治疗无改善者，可考虑小剂量补碱。
心衰的处理方案1.去除、缓解基本病因
（1）缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠状动脉血管重建术。
（2）有效控制高血压。
（3）甲状腺功能亢进的治疗。
2.消除心力衰竭的诱因
（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。（2）纠正贫血、电解质紊乱等。
3.避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
4.利尿药物：控制体液潴留，改善症状
（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪，用法用量12.5～50mg/d；肾小球率过滤低于30mL/min时，利尿作用明显受限。
（2）袢利尿剂：作用最强为呋塞米，用法用量0.5～1mg/kg静推，6小时有效，改口服时，剂量加倍。其次为托拉塞米，用法用量20mg静推。
（3）保钾利尿药：常用螺内酯，能降低III～IV级充血性心衰的病死率，用法用量20mgpoqd；Cr＞mmol/L(男)、（女）或K＞5.mmol/L患者禁用。
如何合理使用：
小剂量开始如呋塞米2mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，逐渐增加剂量至尿量增多，体重每日减轻0.5～1kg，感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持，仍需根据情况调整剂量；尽早联合ACEI和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI及袢利尿剂合用是安全的。
（5）ACEI：一线用药，常用药物卡托普利，用法用量6.25mgpotid,开始，在血压允许范围内逐渐加量；因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr＞mmol/L、或K＞5.5mol/L双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。
（6）β受体阻滞剂：一线用药，常用药物卡托维洛，用法用量3.mgbid开始，逐渐增加剂量至25mgbid。或美托洛尔不超过mgbid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。
（7）正性肌力药：常用制剂，常用药物地高辛，用法用量0.～0.25mgqd。
DKA合并心衰治疗方案我们初步了解了DKA和心衰的处理方案，那么DKA合并心衰的治疗就迎刃而解了。
1.遵循心衰、DKA的治疗原则。
2.限制输液速度，且边补液边利尿，同时强心纠正心衰，并有效抗炎治疗。
3.方式：
（1）锁骨下深静脉置管术，简易CVP监测，每4小时一次。
（2）速度限制性补液，40～45滴/min。
4.日补液量～mL，常规胰岛素0.1U/kg/h稀释后微泵注入，开始时每小时监测监测血糖一次，以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量，使血糖下降每小时约3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。
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血气分析不会看？老司机为你详细解说血气分析从早年还在上学时的病理生理课就开始学习，到后来的内科和外科的临床课程的反复强调，直到进入临床工作后大量接触，不折不扣的一项临床基本技能。（末尾附血气分析仪使用教程小漫画）
血气分析可以提供哪些结果？
酸碱平衡的指标：pH（酸碱度）、PaCO2（二氧化碳分压）、HCO3（碳酸氢根）、TCO2（总二氧化碳）、BE（碱剩余）；
电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+；
氧合指标：PaO2（氧分压）、SaO2（氧饱和度）；
其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血红蛋白）、Hct（红细胞压积）。
血气结果应该怎么看？
1.首先，要熟记常见指标的正常值
pH：7.35~7.45；
PaCO2：35~45mmHg；
PaO2：80~mmHg；
HCO3-：22~27mmol/L；
BE：-3~+3mmol/L；
SaO2：95~%
2.其次，判断所检测结果是否正确
如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者，出现PaO2不足60mmHg，SaO2低于80%的情况，就要怀疑是不是抽到静脉血了；
如果对自己的穿刺技术非常自信，最简单的验（打）证（脸）方法，是让病人带上监护仪的指脉氧看看，如果指脉氧的SaO2是96%还高高的，那就乖乖的再找个搏动明显的地方再穿一针吧。
3.再次，就要分析检测结果是否存在异常了。
（1）看氧合状态
PaO2低于60mmHg定义为呼吸衰竭。若PaCO2正常或下降则为Ⅰ型呼衰，若PaCO2大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，则为Ⅱ型呼衰。SaO2低于94%则提示缺氧。
（2）根据pH值看酸碱失衡
pH7.35表示酸中毒；pH7.45表示碱中毒；pH在7.35～7.45表示正常，也可能是代偿状态，也可能是混合性酸碱失衡。
（3）判断原发酸碱失衡类型
主要是看PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代谢因素）与pH值的变化方向。谁与pH的变化方向相同，谁就是原发因素。
在酸中毒（pH7.35）情况下，如果PaCO2升高，表示为原发性呼酸；如果HCO3ˉ降低，表示为原发性代酸。
在碱中毒（pH7.45）情况下，如果PaCO2降低，表示为原发性呼碱；如果HCO3ˉ升高，表示为原发性代碱。
但对于存在混合性酸碱失衡的情况，比如同时存在PaCO2升高和HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同时存在PaCO2降低和HCO3ˉ升高的碱中毒，需要根据临床情况判断原发失衡。
如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑呼吸为原发因素；
如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。
（4）判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡
如果检测结果中PaCO2和HCO3ˉ和变化方向相同，则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸（pH7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ升高，表示为代偿。
但如果PaCO2和HCO3ˉ的变化方向相反，则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸（pH7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。
听起来很混乱？那就一图以敝之：
当然还有更为复杂的多重酸碱失衡，这个时候可以请重症医学的高手们会诊了（总得给别人一个大显身手的机会不是？）。
抽血气前需要特别注意的事项
一些因素会影响血气测量值，干扰临床判断，所以在抽血气前应该注意一些情况：
1.病人情绪、体温
如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况，会影响血气结果。
应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制，则需在检测时输入体温数值进行矫正。
2.吸氧状态
如果病人持续吸氧，情况允许的话最好是能暂停吸氧30分钟后再抽血。
如果无法停止吸氧，则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人，最好是新的吸氧状态下30分钟后再采血样。
当然，对于紧急情况下也管不了这么多了。
常见的血气结果异常原因
1.酸碱异常
（1）代谢性酸中毒
由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多；腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失；肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。
（2）呼吸性酸中毒
肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍；原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。
（3）代谢性碱中毒
大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失；大量利尿造成的低钠、低钾、低氯；限制饮食情况下补钠补钾不充分。
（4）呼吸性碱中毒
发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD等导致过度通气。
2.电解质紊乱
（1）低钾、低钠
胃肠减压造成的液体丢失；大量利尿；补钠补钾不充分。
（2）高钾
少尿；肾功能不全。
特别注意：
因为检验样本不同（血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清），血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别，一般是偏低。大约0.5mmol/L左右。所以如果血气结果查出来钾低，那血钾比一定低，但血气里钾高，那就真是高钾了！
3.贫血
出血；感染消耗；补液扩容造成的血液稀释。
同样需要注意：
血气分析中Hb（血红蛋白含量）是通过检测Hct后换算得来的，不能准确反映贫血情况。因此对于Hb的结果需要以静脉血常规结果为准。一般认为血气中的Hb会高于血常规，且与血常规的检验结果具有一定的相关性。但如果血气标本出现凝血、混合不充分、检测不及时等情况，血气中的Hb值会出现较大偏差。
但在紧急情况下可以作为参考，在同样的检测条件下了解Hb的动态变化趋势。
酸碱失衡的处理原则
对于酸碱失衡和电解质紊乱，最重要的处理原则就是：治疗原发病！
对于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭，则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗，请专科会诊协助诊治。需要注意的是：老年人正常情况下也存在氧分压降低，需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。
对于呼吸性酸中毒，首先要改善通气功能，而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。
对于呼吸性碱中毒，可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况，同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔，减少CO2过度排出。
对于代谢性的酸中毒和碱中毒，首先要进行补液、纠正电解质紊乱，轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况，有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。
而对于严重的代酸或代碱状态，则需要根据情况输注碱剂（NaCO3）或者酸剂（精氨酸）进行纠正。但需要密切复查血气了解纠正情况，以免矫枉过正。
附：图文讲解血气分析仪不完全使用教程
床旁诊断（POCT）越来越受到推崇和重视，很多非ICU的临床科室都配备了血气分析机。
这样终于不用为了查血气，先跟物业磨叽十几分钟等送检，再电脑前苦等一个小时等结果啦有木有，值班半夜都能笑醒有木有？
等等！
什么？不会用？
会用冰箱装大象不？
会用冰箱，那你就会用血气机。同理，用血气机也是分三步：
第一步：采样
现在一般都是直接用BD的血气针，穿刺桡动脉或股动脉。
第二步：上机
你查或不查，血气机就在那里，你只要轻轻走到它面前。
第三步：检测
伸出你的食指、或中指……
点击「OK」，下面就是见证奇迹的时刻。
之后呢？
之后就是吸氧、排痰、纠酸、补液、输血、叫会诊……该干啥干啥呗。
都查血气了，能轻快得了么？
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