糖尿病并发症
一、急性严重代谢紊乱
_糖尿病酮症酸中毒DKA
高渗高血糖综合征
特点
最常见的糖尿病急症
以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现
T1DM病人有自发DKA倾
T2DM病人在一定诱因作用下也可发生DKA。
DKA最常见的诱因是感染。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物(如糖皮质激素、拟交感药物等)。
以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点
主要见于老年T2DM病人
诱因为引起血糖增高和脱水的因素:急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物,水摄人不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。
实验室检查
尿糖强阳性、尿酮阳性
血糖：16.7~33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L
血浆渗透压：轻度上升
酸中毒表现：
血实际HCO3-和标准HCO3-降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与HCO3-降低大致相等。
尿酮体阴性或弱阳性
血糖达到或超过33.3mmoll/L(一般为33.3~66.8mmol/L)
有效血浆渗透压达到或超过mOsm/L(一般为~mOsm/L)
一般无明显酸中毒
临床表现
失水、皮肤干燥
呼吸深快（Kussmaul呼吸）,呼气中有烂苹果味
晚期不同程度意识障碍，昏迷
起病缓慢
与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出
治疗
治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态;降低血糖;纠正电解质及酸碱平衡失调;同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。
①补液：是治疗的关键环节。通常先使用生理盐水。当血糖下降至13.9mmol/L时,根据血钠情况以决定改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水,并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。
②胰岛素治疗：一般采用小剂量(短效)胰岛素治疗方案，即每小时给予0.1U/kg胰岛素。
③纠正电解质及酸碱平衡失调：一般不必补碱。
补碱指征：pH＜7.1，
HCO3-＜5mmol/L
（补碱过多过快会导致脑水肿、脑缺氧）
补钾根据血钾和尿量决定
④处理诱因和防治并发症
治疗原则：同DKA
补液：是治疗的关键环节。通常先使用生理盐水（等渗溶液）。
胰岛素治疗：当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
一般不补碱
补钾应及时
总结：
高渗高血糖综合征：血糖达到或超过33.3mmol/L(般为33.3~66.8mmol/L)，有效血浆渗透压达到或超过mOsm/L(一般为~mOsm/L)可诊断本病。
DKA和高渗高血糖综合征的关键治疗环节都是补液！！！
补液首选生理盐水！！！
二者一般都不补碱！！！
二、感染性疾病
糖尿病容易并发各种感染
血糖控制差者更易发生也更严重。
如：肾盂肾炎和膀胱炎；疖和痈；皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见；真菌性阴道炎和巴氏腺炎；肺结核等。
三、慢性并发症
1.微血管病变
典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍
可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。
①
糖尿病肾病
常见于病史超过10年的病人
是终末期肾衰的主要原因
糖尿病肾病是T1DM的主要死因,在T2DM其严重性仅次于心、脑血管疾病
主要诊断指标为微量白蛋白尿
若伴有糖尿病特异性视网膜病变，即可确诊
病理改变有3种类型:
结节性肾小球硬化型——有高度特异性
弥漫性肾小球硬化型——最常见（类似病变也可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和SLE等）
渗出性病变——特异性不高（也可见于慢性肾小球肾炎）
②
糖尿病视网膜病变
病程超过10年的糖尿病病人常合并程度不等的视网膜病变,是失明的主要原因之一。
糖尿病视网膜改变分为两大类、六期：
Ⅰ~Ⅲ期为非增殖期视网膜病变(NPDR)
Ⅳ~Ⅵ期为增殖期视网膜病变(PDR)
当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变
Ⅰ期——微血管瘤，小出血点
Ⅱ期——出现硬性渗出
Ⅲ期——出现棉絮状软性渗出
Ⅳ期——新生血管形成,玻璃体积血
Ⅴ期——纤维血管增殖，玻璃体机化
Ⅵ期——牵拉性视网膜脱离、失明
2.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）
（即大血管病变）
动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等。
3.神经系统并发症
中枢神经系统并发症（神志改变、缺血性脑卒中、老年性痴呆等）
周围神经病变：远端对称性多发性神经病变——最常见的类型，以手足远端感觉运动神经受累最多见，通常为对称性，典型者呈手套或袜套式分布，下肢较上肢重
自主神经病变（副交感神经兴奋表现）
4.糖尿病足
指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。
是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。
轻者可表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足);重者可出现足部溃疡、坏疽。
注意：定义中无畸形，畸形是临床表现
真题
01
NX下列哪些符合糖尿病酮症酸中毒的实验室检查结果A.血糖多数为16.7~33.3mmol/L(~mg/dl)B.血酮体多在4.8mmol/L(50mg/d)以上C.碱剩余负值增大D.阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等
[答案解析]糖尿病酮症酸中毒血糖增高，一般为16.7～33.3mmol/L（A对），有时可达55.5mmol/L以上。血酮体升高，1.0mmol/L为高血酮，3.0mmol/L提示可有酸中毒，血酮体多在4.8mmol/L（50mg/dl）以上（B对）。血实际HCO??和标准HCO??降低，CO?结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降；剩余碱负值增大（C对），阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等（D对）。
N74A在糖尿病酮症酸中毒的治疗中，最关键的措施是A.补充液体B.小剂量胰岛素治疗
C.纠正酸中毒D.补钾
[九版还原]（P）“（一）补液是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥”（A对）。
NA男性，34岁，口渴，多尿，乏力2个月，1天前外出饮酒，饱餐后，上述症状加重伴恶心，频繁呕吐，继而神志恍惚，急诊入院。既往有乙型肝炎病史。入院查体:BP85/50mmHg，神志恍惚，皮肤黏膜干燥，心率次/分，四肢发凉。该患者应首先考虑的诊断是A.急性重症胰腺炎B.急性食物中毒C.糖尿病酮症酸中毒
D.肝性脑病
NA为明确诊断，最主要的检查是A.血淀粉酶B.血糖及尿酮体
C.血氨D.血渗透压
NA该患者急诊应急处理正确的是A.快速静脉输入生理盐水B.即刻使用去甲肾上腺素
C.静脉输入葡萄糖D.静脉输入支链氨基酸
[答案解析]该患者为青年男性，口渴、多尿、乏力（糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻）2月，1天前外出饮酒、饱餐（DKA最常见的诱因是感染，其他诱因包括胰岛素治疗中断、各种应激以及酗酒等）后，上述症状加重伴恶心、呕吐，继而神志恍惚（DKA可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍）。入院查体：皮肤黏膜干燥（DKA引起渗透性利尿，导致严重失水），血压下降（正常不低于90/60mmHg）、心率增快（正常为60～次/分）、四肢发凉（DKA严重失水可导致低血容量休克）。据此，该患者应首先考虑的诊断是糖尿病酮症酸中毒（DKA）（C对）。
[答案解析]糖尿病酮症酸中毒患者血糖升高，一般为16.7～33.3mmol/L，尿糖强阳性、尿酮阳性，故此患者为明确诊断，最主要的检查应为血糖及尿酮体（B对）。
[答案解析]补液是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键环节。
N55A男性，20岁。近半年来乏力日渐明显，体重下降约15公斤，食欲尚可，尿量多。2天前外出就餐后感恶心、腹痛伴腹泻6次，粪便为不消化食物，1天来精神恍惚来院既往曾查血糖高。查体:T36.8°C，P次/分，R28次/分，BP88/58mmHg，嗜睡状，消瘦，呼吸深快，皮肤干燥，双肺(-)，心律整，心音正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢发凉。最可能的诊断是A.甲状腺危象B.食物中毒C.感染中毒性休克D.糖尿病酮症酸中毒
[九版还原]（P-P）“早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸加深，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。虽然病人常有感染，但临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现”（D对）。
02
NA女性，72岁。6天前进食后出现腹泻，呈稀水样，每日7~8次，伴恶心、呕吐，医院给予输注葡萄糖等治疗后，感口干加重、尿量增多。1天来反应迟钝，淡漠既往有脑梗塞病史，曾有血糖增高史。查体BP90/50mmHg，嗜睡状，呼吸正常，即刻查血糖35.3mmol/L。该患者最可能的诊断是A.糖尿病酮症酸中毒B.高血糖高渗状态C.急性胃肠炎合并脱水
D.水电解质紊乱
NA为明确该诊断作进一-步检查，最有价值的项目是A.血浆有效渗透压B.尿酮体
C.血气分析D.血电解质
NA下列的治疗措施中不恰当的是A.开始24小时补液量可达0~00mlB.静脉胰岛素输注速度一般为每公斤体重每小时0.1单位C.开始可先大量输入低渗盐水D.血压偏低，可先给予输血浆
[答案解析]本例老年患者出现重度腹泻伴恶心呕吐（高渗高血糖综合征常有严重脱水表现），反应迟钝、淡漠、嗜睡（高渗高血糖综合征可有不同程度的意识障碍或昏迷），随机血糖35.3mmol/L（高渗高血糖综合征血糖一般为33.3～66.8mmol/L）。据此，该患者最可能的诊断为高血糖高渗状态（高渗高血糖综合征）（B对）。糖尿病酮症酸中毒（A错）血糖一般为16.7～33.3mmol/L，常表现为酸中毒大呼吸（又称Kussmaul呼吸），表现为呼吸频率增快，呼吸深大，呼吸中可有烂苹果味。
[答案解析]高渗高血糖综合征血糖≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥mOsm/L可诊断本病。本例已急查患者血糖，为明确诊断，最有价值的检查项目固然为血浆有效渗透压（A对）。
[答案解析]高血糖高渗状态患者的治疗：开始用等渗溶液如0.9%氯化钠（C错，为本题正确答案），因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克患者另予血浆或全血（D对）。如无休克或休克已纠正，在输入生理盐水后血浆渗透压高于mOsm/L，血钠高于mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液如0.45%氯化钠。本症失水比DKA（糖尿病酮症酸中毒）更为严重，可达体重10%～15%，24小时补液量可达0～00ml（A对）。本症常用小剂量胰岛素疗法，以每小时给予每公斤体重0.1U的速率静脉滴注胰岛素（B对）。
03
N73A对鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗高血糖综合征意义最小的检查是A.血糖测定B.尿酮体检查
C.血气分析检查D.血电解质检查
[答案解析]糖尿病酮症酸中毒（DKA）血糖一般为16.7～33.3mmol/L，血钠可表现正常、低于或者高于正常，尿酮体呈强阳性，常伴有酮症酸中毒；高渗高血糖综合症（HHS）血糖一般为33.3～66.8mmol/L，血钠正常或者增高，尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒，血糖测定（Ａ对）、尿酮体测定（B对）、血气分析检查（C对）对二者均有一定的鉴别意义，血电解质检查（D错，为本题正确答案）的鉴别意义不大。
N50A25岁，男性，胰岛素依赖型糖尿病患者，2天前中断胰岛素后出现昏迷,血糖mg/dI(23mmol/L)，经抢救并静脉滴注碳酸氢钠后血糖下降，神志好转，酸中毒减轻，但不久又进入昏迷，其最可能的原因是A.并发脑水肿B.并发低血糖C.并发脑血管意外D.并发乳酸酸中毒
E.并发肾功能衰竭
[九版还原]（P）“5.脑水肿…脑水肿常与脑缺氧、补碱或补液不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒又再次昏迷，或出现烦躁、心率慢而血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能”（A对）。
04
NX属于糖尿病微血管病变的是
A.肾小球硬化症B.肾动脉硬化C.视网膜微血管病D.冠状动脉粥样硬化症
NA患者，男，56岁，患糖尿病10年，一直采用饮食控制疗法，空腹血糖持续在10mmol/L，近5年来，口服降糖药格列本脲和阿卡波糖仍未获得良好控制，需采用胰岛素治疗。该患者易发生并发症，下列选项中属于微血管病变并发症的是
A.糖尿病足B.冠心病.C.糖尿病肾病D.糖尿病酮症酸中毒
[九版还原]（P）“微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要”。
N73A关于糖尿病视网膜病变，下列叙述不正确的是A.当出现增殖性视网膜病变时常合并有糖尿病肾病B.严格控制血糖有助于延缓视网膜病变的发生和发展C.严格控制血压有助于延缓视网膜病变的发生和发展D.当出现视网膜病变时，应尽早行激光治疗
[答案解析]重度NPDR（非增殖期视网膜病变）时才应尽早接受视网膜激光光凝治疗，并非患者出现视网膜病变就尽早行激光治疗（D错，为本题正确答案）。PDR（增殖期视网膜病变）患者存在威胁视力时应尽早行玻璃体切割手术。
NA男性，65岁，患糖尿病15年，高血压10年。查体:双下肢轻度水肿。尿蛋白(++)，血肌酐μmol/L，眼底检查示视网膜出现棉絮状软性渗出。为明确该患者是否出现糖尿病肾病，应进行的检查是A.尿渗透压B.尿白蛋白排泄率C.糖化血红蛋白D.血、尿β2微球蛋白[答案解析]
糖尿病肾病主要累及肾小球，早期肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）增高，晚期肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化，尿蛋白逐渐增多，UAER显著增高，因此为明确该患者是否出现糖尿病肾病，可行尿白蛋白排泄率（UAER）测定（P）（B对）。
尿渗透压测定是评价肾脏浓缩与稀释功能的指标之一，常与血浆渗量共同使用。
糖化血红蛋白（GHbA1）测定反映患者近8～12周平均血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测目标之一。
当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β?微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍。因此血、尿β?微球蛋白测定主要用于监测肾小管重吸收功能。
05
NXWHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部病变，这些病变包括A.感染B.溃疡C.深层组织破坏D.畸形
[答案解析]WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡（B对）、感染（A对）和（或）深层组织破坏（C对）。定义包括的足部病变为重者表现。轻者表现为足部畸形（D错）、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足），不属于糖尿病足定义范畴。
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