近日，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌协会（ACE）共同制定了最新版“肥胖指南”，中国该如何学习和运用该指南？哪些关键点值得发掘？还有哪些细节没有阐明？让我们听听童南伟教授怎么说。
口述：童医院内分泌代谢科主任医师、教授
整理：燕小六
来源：医学界内分泌频道
年5月日，第25届美国临床内分泌医师协会（AACE）年会召开。本次会议有一个专题，专门探讨AACE、美国内分泌协会（ACE）共同制定的《肥胖患者综合管理临床实践指南》（以下简称“肥胖指南”）。新版指南的履行概要和彩色管理路径已发表于AACE官方杂志EndocrinePractice（版）。AACE称，完全证据回顾和细则将于今年晚些时候，在该杂志上发表。
对比年AACE/ACE发布的《肥胖共鸣声明：建立基于证据的综合管理模式》（以下简称“肥胖共鸣”），“肥胖指南”回答了9大问题，就筛查、诊断、评估、医治策略、医治目标和随访等方面，进行了更新和扩充。
“年我参加AACE年会时，特地拿了好几份‘共鸣’回国。”医院内分泌代谢科主任童南伟教授告知“医学界”，“中国正在走欧美国家肥胖的老路。学习和研究‘肥胖指南’，对中国肥胖的管理和防治，是一个高质量的、基于循证证据的指点。”
中国肥胖BMI应和国际接轨童南伟点评：刚刚发表了肥胖糖尿病手术医治全球专家共鸣，触及IDF、ADA、EASD等全球著名糖尿病学术组织和肥胖相干组织。其中指出，BMI（身体质量指数，kg/m2）诊断肥胖、超重时，亚洲人为西方人减2.5，即27.5和22.5可分别作为亚洲人肥胖与超重的诊断标准。为了便于国际交流，我国可以使用这个建议。
中国肥胖形势严峻。在相同BMI条件下，亚裔人群腹腔内脂肪量更高。因此，我们诊断肥胖除选择BMI，还应当强调腹型肥胖。公认的腹型肥胖简易指标是腰围，可以间接反应腹腔内脂肪含量。但我认为，其中变数太大，仅以某个绝对值作为切点，是不公允的。由于腰围和身高有关。身高较高者或许15岁时腰围就已超过90cm，你能说他就是肥胖吗？因此应当寻觅更好的简单指标，以诊断腹型肥胖。
诊断应以“肥胖相干并发症”为中心“肥胖指南”延续了“肥胖共鸣”，强调“以肥胖相干并发症为中心”的诊断模式，提出要筛查与肥胖相干的16种并发症，评估严重程度，辅以人体测量学指标，从而进行肥胖分级（级）。
童南伟点评：这是AACE指南与其他指南的最大不同。AACE也是全球首个将并发症纳入肥胖评估的学会。
肥胖是一种复杂的慢性疾病。它对健康的危害，更多在于和BMI相干的并发症及并发症危重程度。
BMI是浮出海面的冰山。并发症是隐藏在海平面下的巨大危机。“肥胖指南”旨在提示我们：是不是存在并发症、并发症严重程度，应该是肥胖患者病情分级评估、医治方式选择，和减重医治疗效评价重要斟酌的因素，不能单看BMI。
中国人“缺减肥药”“肥胖指南”对肥胖合并慢性肾病/高血压/癫痫在内的17类疾病患者，进行了个体化的药物推荐。目前，FDA共批准5种可长时间使用的减肥药。因此，新指南对药物的临床使用，具有更大的指导意义。
“肥胖指南”还指出，BMI≥25kg/m2，经生活方式干预无效后，无肥胖相干并发症者，也可以斟酌减重药物医治。
童南伟点评：关于减肥药的使用，国内医生在参考时，有两点值得商议。
第一，即便有了用药指点，中国医生面临的1大为难是“无药可用”。美国FDA批准的减肥药，在国内都没有申请、注册。要照搬他们的用药指南，是没有意义的。
目前，国内CFDA及美国FDA同时批准、说明书上明确有“减肥作用”的药物，只有1个：奥司利他。在我国，这是一种非处方药。服用后，可以阻挠脂肪吸收。但因腹泻等药物反应，会影响生活质量。国外曾发生过服用奥利司他后，产生肝脏严重不良反应的个体事件。如今，这1药物在国外已很难买到。
另外，国际上公认的、有减肥功效但未纳入说明书的药物，主要是二甲双胍、阿卡波糖。
二甲双胍的减肥力度小，不是每个人都有效。但由于这1药物进入临床已有60余年，在人群中充分暴露，大剂量使用的安全性是有保证的。加上有研究发现，认为其可能对心血管有保护作用，所以临床处方用于减肥的较多。
阿卡波糖价格略贵。一些临床研究发现，它对亚裔人群有减肥作用。
还有研究发现，糖尿病药物利那鲁肽的减肥功效大。但用于减重时，其剂量要翻番，从卫生经济学来讲，老百姓未必能承受。本月，会有一项研究结果发布，称利那鲁肽对糖尿病心血管有保护作用。在未来，如果不斟酌费用，利那鲁肽也许也会成为处方减肥药时的又一选择。
第二，“肥胖指南”并没有说明生活方式干预的宽限期。即，肥胖的生活方式干预应当参与多长时间，给患者多久的宽限期，才能说有效/无效。
我在撰写《中华医学会内分泌学分会：中国成人2型糖尿病预防的专家共鸣》时曾提出，对糖尿病前期人群，半年强化生活方式干预后，体重没有减轻，视为无效，应采取其他更积极的方式。但在AACE目前公布的“肥胖指南”纲领中，我们没有看到这样的描写。
减肥手术指证放宽了“肥胖共鸣”建议BMI≥40kg/m2，或BMI在35kg/m.9kg/m2，且合并严重肥胖相干并发症的患者，可斟酌减重手术。
“肥胖指南”推荐不限于此。它建议生活质量遭到较大影响的患者及BMI在30kg/m.5kg/m2合并糖尿病或代谢综合征的患者，在个人有意愿的条件下，都可斟酌减肥手术。
童南伟点评：在本次会议上，来自国际糖尿病同盟（IDF）、美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）等全球顶尖学会的45名专家，齐聚一堂，共同讨论减肥手术，并达成统一意见。这些意见也写入《手术医治肥胖糖尿病前期专家共鸣》中，其权威性、认可度高，考虑到不同种族的实际情况。
从目前公布的内容看，该共鸣对减肥手术的指证是放开的，更强调个人意愿。
我认为，这其中有两大因素。首先，不论是小白鼠还是人，多项研究表明，有20%-30%的超重/肥胖者，不管采取哪种方法，就是瘦不下来。这些人体内可能存在一组倒霉的“肥胖基因”，致使他们在摄取一样热卡时，会构成更多的脂肪。
英国NHS总医生曾说过：“若继续对肥胖任其自然，那肥胖对英国的危害，将远远大于ISIS（恐怖组织）。”基于这样的条件，欧美国家需要更积极的方法，来控制肥胖。
其次，减肥手术主要针对肥胖伴糖尿病或代谢综合征者。手术可以延缓其糖尿病或代谢综合征的进程，相干药物的使用减少了，整体健康状况得以改良。虽然一次性手术投入增加，但其整体医疗经济负担在下落。从卫生经济学角度来讲，未来可能更容易得到有关部门的支持。
肥胖的分级诊疗+随访应当怎样做？
目前，全国各地都在力推分级诊疗。童南伟认为，肥胖作为一种慢性疾病，首医院。
肥胖有原发性和继发性两种。前者常常找不到缘由。后者是由于某些疾病，如内分泌疾病、肿瘤等而致使的。医院，专科医生可以判断是原发还是继发。随后，超重/医院长时间随访。
针对随访来讲，个月是一个比较公道的频率。每一次随访时，或体重产生变化时，都要重新评估并发症及其危险程度。
童南伟的三个疑惑
纵观“肥胖指南”，童南伟有3个疑惑：
第一，宽限期是多长？多长时间能说生活方式干预或减肥药是无效的？
第二，国情不同，用药不同。中国基本没有CFDA批准的、比较理想的减肥药，怎么办？
第三，整体来看，两版指南内容基本一致。回顾“肥胖共鸣”，当时也说稍后会发布细则。我们一直没等到。
“有效减肥”要到达两个标准。第一，体重降幅最少到达3%-5%以上。胖得越多，希望减重比率越高。第二，保持时间。理想体重必须长时间保持，这样整体健康水平越理想。
细则能够解释很多东西。它就是证据，能支持：患者要在多长时间内实现3%-5%的体重降幅；能证明，理想体重要保持多久，才会获益。
我希望“肥胖指南”的完全证据回顾和实施细则，能解答这些疑惑。
人人都说“减肥不容易”，那为什么要纵容自己胖起来？
中国强化肥胖管理，已到了迫在眉睫的地步。我们应当允许超重/肥胖者渐渐减重，给他们以信心，帮助其实现长时间体重管理。但我们必须强调我国肥胖预防的紧迫性，否则欧美就是我们的未来！
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