猫病猫糖尿病

概述

糖尿病（diabetesmellitus）是指无论何种原因而引起的持续性高血糖。在大约每例中有1例猫患有糖尿病，其中短毛家猫更常发病。在美国，缅因猫（MaineCoon）、家养长毛猫（DomesticLonghair）、俄罗斯蓝猫（RussianBlue）及暹罗猫（Siamese）发病最多，而缅甸猫（Burmese）在英国和澳大利亚发病的风险升高。发病开始的峰值年龄为10～13岁，公猫与母猫的发病比例为2∶1。风险因子包括肥胖、限制于户内活动及使用糖皮质激素类药物或孕激素等。引起猫发生糖尿病的病因很多，相对频率依是否为基本兽医实践或住院病例获得的结果而不同。在基本兽医临床实践中，85%～95%的糖尿病患猫可能为2型糖尿病，即以前所谓的成年期开始糖尿病（adult-onsetdiabetes）或非胰岛素依赖性糖尿病（noninsulindependentdiabetes）。2型糖尿病的主要特点是胰岛素分泌减少、胰岛素抗性及胰岛淀粉体沉积（amyloiddeposition）。在基本兽医临床实践中，其他类型的糖尿病占病例的5%～15%，而在住院病例中则占大多数。其他特定类型的糖尿病可因导致或胰岛素分泌减少，或胰岛素机能受损（胰岛素抗性）的疾病所引致。肢端肥大症（acromegaly）可引起明显的胰岛素抗性，也是猫最常见的其他特异性的糖尿病类型（在英国和美国占住院病例的25%～30%）。参见第3章。不太常见的特异性糖尿病类型包括肾上腺皮质机能亢进（hyperadrenocorticism）、慢性末期胰腺炎（chronicend-stagepancreatitis）及胰腺腺癌（pancreaticadenocarcinoma）（据报道在美国的住院病例可占到18%）。无论糖尿病的原因如何，在诊断时内源性胰岛素分泌通常很低，这可能是由于潜在的糖尿病的原因致使B细胞不能发挥作用，同时由于葡萄糖的毒性而抑制了胰岛素分泌。葡萄糖毒性（glucosetoxicity）是指由于持续存在的血液葡萄糖高浓度超过24h，从而抑制了胰岛素的分泌。血液葡萄糖浓度超过30mmol/L（大约mg/dL）后3～7d，胰岛素的分泌抑制到最低浓度；其抑制的严重程度呈剂量依赖性。有效控制血糖对逆转葡萄糖毒性是必不可少的。葡萄糖毒性抑制胰岛素的分泌开始时为机能性的，而且可逆，但数周或数月的高葡萄糖则可对B细胞造成不可逆的损伤及B细胞丧失，因此不能有效控制猫的糖尿病达6周以上时，即使能有效控制高葡萄糖，缓解的可能性地明显下降。

诊断主要诊断

临床症状：典型的临床症状为多尿、多饮及失重。这些症状常合并出现，特别是在开始时，可表现为多食症（polyphagia）；但在诊断时，许多猫食欲降低。虽然症状常可持续数周或数月，但猫主有时可能注意不到。开始时猫可能过重，之后则由于继发本病而失重。常见报道患病后肌肉消瘦及弥散性外周神经病变，由此导致衰弱、难以跳跃及步态摇摆。踯行步态（plantigradestance）不太常见，但如发生则表明病程持续时间更长。参见第50章。有50%的病例可发生沉郁、厌食及脱水，其他病例在开始检查时可能还表现正常。实验室诊断结果：持续性高血糖是糖尿病的标志性症状。只要葡萄糖浓度超过肾脏阈值（renalthreshold）［14～16mmol/L（～mg/dL）］就会出现临床症状。在急性应激时，特别是如果发生争斗，可使血糖浓度增加10mmol/L（mg/dL），但通常可在3～4h内恢复。短暂性疾病相关的高血糖可持续数天。如果血液葡萄糖＜20mmol/L（＜mg/dL）而不表现或表现轻微的糖尿，一般不出现典型的临床症状，因此应在4h之后再次测定血糖浓度，以确定诊断。尿液分析：持续性高血糖时出现糖尿可诊断为糖尿病。

辅助诊断

患病而脱水的糖尿病猫常发生肾前氮血症，可发生电解质紊乱，包括钾及磷的浓度升高或降低。尿液培养：由于许多病猫患有继发性尿道感染，因此建议进行尿液培养。果糖胺（fructosamine）：果糖胺浓度也可依葡萄糖浓度的不同而变化为进行诊断提供其他信息，但如果增加，则可能与至少达到20mm/L（mg/dL）、持续至少4d的高血糖是一致的。其他筛查试验：典型的糖尿病病猫为8岁或以上，因此应检查肾病或甲状腺机能亢进。

诊断注意事项

鉴别其他类型的糖尿病的各种试验方法，如肢端肥大症、肾上腺皮质机能亢进及胰腺肿瘤等，除非临床症状很有说明意义，对治疗没有良好的反应，或有证据表明对胰岛素有抗性，一般不进行这类试验。应激性高血糖（stresshyperglycemia）极少能使血液葡萄糖浓度超过16mmol/L（＞mg/dL），葡萄糖浓度范围常常为7～12mmol/L（～mg/dL）。猫在血液葡萄糖浓度≥20mmol/L（≥mg/dL）时，除非另有诊断，应按糖尿病进行治疗，即使猫主未报道任何症状时也应如此。果糖胺浓度不足以灵敏到能对猫的应激性高血糖与糖尿病进行鉴别诊断。虽然60%～80%的糖尿病患猫根据β-羟基丁酸测定诊断为酮病，但酮尿仅占病例的少部分。所有患明显脂血症的糖尿病病猫应考虑为酮病，应采用胰岛素治疗，这是因为可在数天内发生糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis）。

治疗主要疗法

猫发生严重沉郁及脱水，表现或不表现酮症酸中毒时均应按糖尿病酮症酸中毒治疗，直到病情稳定。在新诊断的病例，如果为2型糖尿病，而且对其他特异型糖尿病的原因可以校正，则治疗的主要目的应该是缓解糖尿病或非胰岛素依赖性治疗。对长期糖尿病（＞12～24个月）及其他特异型糖尿病的原因难以校正时，治疗的主要目的是控制临床症状及避免发生临床型高血糖。糖尿病的缓解是指血糖正常（euglycemia）而无需采用胰岛素或口服降血糖（hypoglycemic）药物。缓解最重要的预示因子是及早精确控制血糖（延缓精确控制血液葡萄糖浓度可明显降低缓解的可能性）及早期应用糖皮质激素药物治疗。阴性预示因子包括出现神经病变，包括衰弱、不能跳跃以及需要最高的胰岛素剂量来控制血糖。胰岛素疗法：胰岛素疗法的目的是全天将血液葡萄糖浓度控制在4～11mmol/L（72～mg/dL）。在新诊断的糖尿病病猫，采用甘精胰岛素或地特胰岛素（detemir）严格控制血糖、精确监测、适当调整药物剂量及采用极低碳水化合物饲料，则可获得≥85%的缓解率。由于胰岛素锌悬浮液作用持续时间短，每次注射胰岛素之前几乎没有外源性胰岛素发挥作用，因此，典型情况下胰岛素治疗之前的血液葡萄糖浓度≥20mmol/L（≥mg/dL），在全天除非正在恢复的猫，通常难以将血液葡萄糖浓度控制在4～11mmol/L（72mg/dL及mg/dL）。胰岛素锌悬浮液的恢复率一般只有25%～30%。文献报道的鱼精蛋白锌胰岛素的恢复率低于地特胰岛素及甘精胰岛素。胰岛素剂量的调整有三个阶段。开始时依采用低剂量（＜3U）或高剂量（＜3U）及高血糖的程度，可在每5～7d将剂量增加（0.25）0.5～1U，其目的是通过增加剂量直到全天血液葡萄糖浓度处于4～11mmol/L（70～mg/dL）的范围内。之后如果全天血液葡萄糖浓度处于4～11mmol/L（70～mg/dL）的范围内就维持该剂量。当胰岛素治疗前血液葡萄糖浓度＜10mmol/L（＜mg/dL）时，或最低葡萄糖浓度＜4～5mmol/L（＜70～90mg/dL），则降低剂量。为了确定是否正在恢复，可在猫用最低剂量（即每天0.5U，1次或2次）治疗时，在用胰岛素治疗前血液葡萄糖＜10mmol/L（＜mg/dL）时可停用胰岛素，12h后再检查，如果葡萄糖浓度＜10mmol/L（＜mg/dL），则在1周后再次检查（由猫主在家检查血糖或尿液葡萄糖）。如果停用胰岛素后12h葡萄糖浓度增加到≥10mmol/L（≥mg/dL），则应立即用胰岛素进行治疗。重要的是，处于恢复期的猫只要长时间葡萄糖浓度高于10mmol/L（mg/dL），就应立即恢复胰岛素治疗。口服降血糖药物：口服能刺激胰岛素分泌的降血糖药物在治疗糖尿病猫时用处不大。如果只用这种药物而不用胰岛素治疗，则可使恢复的可能性降低。但如果猫主宁可选择安乐死而不选择注射胰岛素时，采用口服降血糖药物可挽救猫的生命，还可作为最终采用胰岛素治疗前的一种治疗办法。α-葡糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖，acarbose）可减少或消除葡萄糖吸收，如果单独使用，一般对治疗猫的糖尿病无效。阿卡波糖最常用于猫在饲喂高碳水化合物饲料，而且能吃完每天的饲料时，还可用于每天多次饲喂的猫。饲喂超低碳水化合物饲料（6%ME）与阿卡波糖一样具有降低餐后血液葡萄糖浓度的效果，但没有不良反应。日粮管理（dietarymanagement）：糖尿病猫及需要降低体重的猫应采用完全及平衡的低能（＜15%代谢能，metabolizableenergy，ME）或超低碳水化合物日粮（＜6%ME）。低碳水化合物日粮可提高恢复率及降低对B细胞分泌胰岛素的需要，这对管理糖尿病猫极为关键。一般建议，猫可每天饲喂两次，同时注射胰岛素治疗。监测对治疗的反应：准确监测及适当调整剂量是有效控制血糖的重要基础。首先及最为重要的是，准确监测时应准确观察猫并与猫主交流。水的消耗、尿液量的多少（即在猫的便盒中聚集的量）及体重是必须要监测的项目，同时应监测神经病及低血糖的症状。在家监测葡萄糖浓度可提供更为准确的血液葡萄糖水平。可根据每天在家监测提供的数据，更为准确地调整胰岛素的剂量，这是因为及早使血液葡萄糖浓度达到优化可增加恢复的可能性。在家监测时也可在明显的不确定症状表明发生了低血糖症时由猫主及时评价血液葡萄糖浓度。兽医仍需经常随访猫主，以便及时对在家测定的葡萄糖浓度及使用的胰岛素剂量进行评估，检查猫的状况。血液葡萄糖测定：便携式糖测定仪对临诊及在家测定血液葡萄糖浓度最为理想。采用人用测定仪测定猫的血液时，准确率有一定的降低；在正常血糖范围内通常要比实际的血糖水平低1～2mmol/L（18～36mg/dL），因此应采用按照猫血液校正的测定仪，这种校正只需要0.3μL血液。这种测定方法只需要从爪或耳朵就可获得足够的样品进行葡萄糖测定。关键的是工作人员和猫主必须要清楚人用的校正测定仪与猫的血液间会有一定的差别，特别是解释低于或处于正常范围内的测定读数时更是如此。葡萄糖的目标浓度依赖于所采用的测定仪，典型情况下血液从耳或爪用割开装置（lancingdevice）采集。有人喜欢用刺血针针头（lancetneedle）或注射器针头从前额采集血样。果糖胺：有时，特别是临床症状及血样葡萄糖浓度有矛盾时，这种监测具有一定意义；例如，如果在医院测定的血糖浓度高，但猫主报告在家能有效控制时。果糖胺浓度的变化滞后于葡萄糖浓度变化一周左右，因此在早期阶段如果主要目的是恢复，则在家监测果糖胺浓度的变化没有多少意义。只要病猫稳定，只是每3～6个月进行临床就诊时这种测定更有意义。

治疗注意事项

对新近诊断的糖尿病猫来说，获得高的恢复率，三个因素极为关键：（a）采用长效胰岛素（即甘精胰岛素或地特胰岛素）；（b）密切监测血糖浓度，及时调整胰岛素剂量；（c）饲喂低或超低碳水化合物饲料。

预后

糖尿病能恢复的猫其预后与年龄相当的健康猫相似，不能恢复的猫，预后依糖尿病的潜在病因而不同。编者注：编者强烈赞同在猫采用长效胰岛素，建议采用的为鱼精蛋白锌胰岛素（protaminezincinsulin），编者广泛使用了这种药物30年以上。本章作者也赞同采用长效胰岛素，但他喜欢采用甘精胰岛素或地特胰岛素，但未使用过鱼精蛋白锌胰岛素。鱼精蛋白锌胰岛素在他的家乡澳大利亚及欧洲大多数国家尚未使用。

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